医療過誤、医療事故

last update:20161012

◆医療事故調査制度（厚生労働省）　→　医療事故調査制度
　http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000061201.html

■目次

◇生存学関係者の成果　◇ウェブサイト　◇関連事項　◇リスクマネジメント
◇関連文献（発行年順）　◇関連文献（著者50音順）　◇アーカイヴ　◇ニューススクラップ

■生存学関係者の成果

◆立岩真也　20151113　『精神病院体制の終わり――認知症の時代に』，青土社，433p. 　ISBN-10: 4791768884　ISBN-13: 978-4791768882　2800+ 　［amazon］／［kinokuniya］　※ m.

◆天田城介・村上潔・山本崇記編　20120310 　『差異の繋争点――現代の差別を読み解く』，ハーベスト社，x+299p. 　ISBN-10: 4863390343　ISBN-13: 9784863390348　2700＋税　[amazon] ／[kinokuniya] ※ d04

◆立命館大学生存学研究センター編　20110325　『生存学』Vol.3，生活書院，272p. 　ISBN-10: 4903690725　ISBN-13: 9784903690728　2200＋110 　[amazon] ／[kinokuniya]　※

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■ウェブサイト

◆医療事故調査制度（厚生労働省）　→　医療事故調査制度
　http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000061201.html

◆日本医学会加盟の主な19学会の共同声明「診療行為に関連した患者死亡の届出について～中立的専門機関の創設に向けて～」
　http://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/07/dl/s0713-7b_0007.pdf

◇患者の視点で医療安全を考える連絡協議会
　http://kan-iren.txt-nifty.com/
◇医療版事故調推進フォーラム
　http://www.ijc-forum.com/
◇医療過誤原告の会
　http://www.genkoku.net/
◇医療事故市民オンブズマンメディオ
　http://homepage3.nifty.com/medio/
◇医療情報の公開・開示を求める市民の会
　http://hkr.o.oo7.jp/simin/
◇医療の良心を守る市民の会
　http://ryousin.web.fc2.com/
◇一般社団法人日本医療安全調査機構
　https://www.medsafe.or.jp/

◆医療事故裁判
◇Ｕ.Ｓオフィス☆医療のページ
　http://www2s.biglobe.ne.jp/~uso/
◇健康診断は何のためにやるの？
　http://www5a.biglobe.ne.jp/~mkh-isii/
◇医療裁判の記録
　http://www2a.biglobe.ne.jp/~tomo/private/justice.htm
◇医者にメス
　http://www4.airnet.ne.jp/abe/
◇医者にメスリンク集
　http://www4.airnet.ne.jp/abe/misc/link.html

◇日本医科大学病院での事件

◇都立広尾病院事件
　https://ja.wikipedia.org/wiki/都立広尾病院事件
◆
　

◆団体・ウェブサイト

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■リスクマネジメント

　「医療事故を防止するためには、医療行為に関わる個々の医療従事者の努力が重要であることはいうまでもないが、高度に細分化・複雑化する医療の環境の中では、医療従事者個人の努力に依存した事故防止のみでは対応に限界があり、組織的な事故防止対策、いわゆる「リスクマネジメント」の考えを導入することが必要となる。
　リスクマネジメントは、もともとは産業界で用いられた経営管理手法であり、事故発生を未然に防止することや、発生した事故を速やかに処理することにより、組織の損害を最小のコストで最小限に食い止めることを目的としている。1970年代半ばに米国で医療分野にも導入され、その後、欧州にも広がった（参考資料2）。我が国では、平成10年に（社）日本医師会の医療安全対策委員会により取りまとめられた「医療におけるリスク・マネジメントについて」の中で、リスクマネジメントの考え方が紹介されている。
　医療におけるリスクマネジメントと産業界のそれとの違いは、後者が組織の損害防止に主目的が置かれているのに対し、医療においては、医療の質の確保を図ることに主目的が置かれているという点である。リスクマネジメントは、医事紛争の防止についてもその対象に含める場合があるが、本報告書においては、医療事故の防止の代表的な手法として、この言葉を用いることとした。
　ハインリッヒは労災事故の研究で1件の重大事故の背景には29件の同種の軽症事故、更に300件の同種のインシデントが存在すると報告している。重大事故に発展するかインシデントにとどまるかは、単に防御機能が働いたか否かの差であって、その根本的な原因については共通する部分が大きいといわれている。1件の重大事故を防ぐためには、軽微な事故やインシデントの分析からシステム上の問題を発見し予防的な対応を組織的に行うリスクマネジメントの取り組みが求められる。」

◆患者誤認事故防止方策に関する検討会（厚生省）　199905　「患者誤認事故防止方策に関する検討会報告書」より
　http://www1.mhlw.go.jp/houdou/1105/h0512-2_10.html

◆日本医師会医療安全対策委員会　「医療におけるリスクマネジメントについて」
　http://www.med.or.jp/anzen/committee.html

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■関連文献（発行年順）

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◆穴田　秀男　1971　『診療・看護の法律と医療事故』　メヂカルフレンド社，285p.　1000　
◆藤木　秀雄　19731125　「医療事故における因果関係と過失」　『ジュリスト』0548（臨増・特集：医療と人権）:300-307
◆唄　孝一・有泉　亨　編　197411　『医療事故・製造物責任』，日本評論社
◆穴田　秀男　1976　『診療・看護の法律と医療事故　改訂・増補』　メヂカルフレンド社，285p.　1500　
◆太田　順一　19810925　「藍（ﾗﾝ）の遺したもの」，『季刊福祉労働』12:093-099　※
◆H.W.Heinrich, Dan Peterson, Nester Roos著，(財)総合安全工学研究所訳　『ハインリッヒ産業災害防止論』，海文堂，1982
◆唄　孝一　編　19830916　『医療と法と倫理』，岩波書店，547+4p.　6300　※
◆前田　雅英　19830916　「医療過誤と過失犯の理論」，唄孝一編［1983:316-393］
◆六本　佳平　19830916　「医療事故訴訟事件の特質と処理パターン」　唄編［1983:210-315］　
◆『判例タイムズ』　19831125　「医療過誤裁判例７件」　『判例タイムズ』34-28(507):246-295
◆中山　幸二（ドイツ手続法研究会）　19840101　「医療過誤訴訟における証明責任の転換──ＺＰＯ282条」（ドイツ民事訴訟法関係新判例紹介）　『判例タイムズ』35-01(510):086-088
◆小堺　堅吾　1984　『ナースの知っておきたい　看護事故の法律常識』，学研，1500円＋税
◆古村　昌延　1985 『医療事故と法律』金芳堂 4000
◆太田　順一　19850625　「擬制医療が生んだ空白の時──奈良市医療過誤事件「藍（ﾗﾝ）ちゃん裁判」のその後」，『季刊福祉労働』27:121-129　※
◆唄　孝一　編　19850701　『医療と人権』（明日の医療９），中央法規出版，348p.　4800
◆川人　明　　19850701　「医師から見た誤診論」　唄編［1985:187-207］　※
◆朝日新聞モダン・メディシン編集部　編　19860401　『患者の寿命は医者しだい──新・医事紛争／説明・納得・同意の時代』，人間の科学社，245p.，1400円　※
◆医療事故情報センター　1988～1997　『医療過誤訴訟　鑑定書集』1巻～8巻，医療事故情報センター
◆林喜男　1988　『人間信頼性工学──人間エラーの防止術』，海文堂
◆Thomas, Gorden　1988　Journeyinto Madness: medical torture and the mind controllers
＝19910410　吉本晋一郎訳　『拷問と医者――人間の心をもてあそぶ人々』，朝日新聞社，538p.　ISBN: 4022562447　ISBN-13: 978-4022562449　￥3058　［amazon］／［kinokuniya］　※ p f02
◆長尾クニ子　19880725　『娘からの宿題――救急病院で死んだ恭子へ』，草思社，243p.　ISBN-10: 4794203195　ISBN-13: 978-4794203199　1575　[amazon]／[kinokuniya] ※ f02
◆本田勝紀・弘中惇一郎　19900130　『検証医療事故――医師と弁護士が追跡する』，有斐閣，287p.　ISBN-10: 4641181306　ISBN-13: 978-4641181304　［amazon］　※ b f02
◆根本　久　199003 『医療過誤訴訟法』青林書院，裁判実務大系第17巻，736+10p. 9270
◆小坂　康美　1990　『医療事故防止のための　注射と薬の安全対策ＡＢＣ』，医学図書出版，2000円＋税
◆鹿内　清三　1990　『訴訟事例に学ぶ　医療事故と責任』，第一法規出版，3495円＋税
◆Senders JW, Moray NP　1991　HUMAN ERROR, Lawrence Erlbaum Associates, Inc., New Jersey
◆『ナースのための　看護事故シャットアウトマニュアル』，『ナース専科』1991年11月臨時増刊号（825円＋税）
◆医療事故情報センター　1991～1995　『医療過誤事件　症例報告集』1～3，医療事故情報センター
◆加藤　良夫　1992　『患者さんの望む　安全な看護とは？』，ふれあい企画，971円＋税）
◆牛場靖彦　1993　『リスクマネジメントの原理・原則』，総合法令
◆加藤　良夫　19930515　『医療過誤から患者の人権を守る』，ぶどう社，160p.，1600円　※
◆寺島　道子　19930828　『医師が訴えられる時──医療過誤訴訟の現場より』，光村推古書院，219p.，1500円　※
◆中山　研一　他　編　1993　『医療事故の刑事判例　第２版』，成文堂，3592円＋税
◆鹿内　清三　1994　『医療紛争の防止と対応策　病院のリスクマネージメント』，第一法規出版，2913円＋税
◆東京警察病院・医療事故防止委員会　編　1994　『医療事故防止のためのガイドライン』，篠原出版
◆莇立　明・中井　美雄　1994　『医療過誤法』，青林書院
◆Bogner MS　1994　Human Error in Medicine, Lawrence Erlbaum Associates
◆Youngberg BJ　1994　The risk manager's desk reference, Aspen
◆塚本泰司　199406　『判例からさぐる医療トラブル――裁判が明らかにした医療の姿』，講談社，194p.　ISBN-10: 4062570238　ISBN-13: 978-4062570237　\740　［amazon］　※ b f02
◆弁護実務研究会　編　　19950228　『医療過誤ものがたり』，大蔵省印刷局，256p.　1300円　※
◆三輪　亮寿　19950801　『患者と医者も後悔しない医療──マンガ版『インフォームド・コンセント』法律講座』，法研，254p.，1500円　※
◆天笠　啓祐　19950815　『知っていますか？　医療と人権一問一答』　解放出版社，114p.　1000　※
◆Williams CA, Smith ML, Young PC　1995　Risk management and insurance, McGraw-Hill
◆日本航空技術研究所ヒューマンファクターグループ　1995　『ヒューマン・ファクターガイドブック』
◆医療事故情報センター　1996　『医療は過ちから何を学ぶか』，医療事故情報センター，
◆植木　哲　他　1996　『医療判例ガイド』，有斐閣，3200円＋税
◆唄　孝一　他　編　1996　『医療過誤判例百選（第２版）』，有斐閣，2427円＋税
◆大鐘　稔彦　1996　『誤診　なぜ起きる，どう防ぐ』，講談社・ブルーバックス，718円＋税
◆『必携　ベッドサイド看護のニアミスを防ぐ　何を観察し，どう判断し，対応するか』，『看護実践の科学』1996年6月臨時増刊号（1456円＋税）
◆患者の権利法をつくる会　編　19970210　『カルテ開示──自分の医療記録を見るために』　明石書店，183p.　1500　※
◆『特集　医療・看護事故　安全性の観点から看護の質を問う』，『ナースアイ』1997年12月号（1262円＋税）
◆全日本空輸株式会社総合安全推進委員会　『ヒューマンファクターズへの実践的アプローチ』
◆日本エアシステム総合安全推進室　1997　『ヒューマン・ファクターズのすすめ──入門から実践まで～』
◆Kavaler F, Spiegel AD　1997　Risk management in health care institutions, Joan and Bartlett
◆石名坂邦昭　1997　『リスクマネジメントの理論』，白桃書房
◆医療事故調査会　1998　『医療事故調査会シンポジウム記録集　医療事故を防ぐために』，日本アクセル・シュプリンガー出版，2000円＋税
◆医療事故調査会　1998　『医療事故を防ぐために　医療事故調査会第３回シンポジウム』，医療事故調査会事務局
◆Charles Vincent, Maeve Ennis, and Robert J. Audley著，安全学研究会訳　MEDICAL ACCIDENTS 医療事故，ナカニシヤ出版，1998
◆『ＪＣＡＨＯ　医療における質改善入門』山内豊明訳（医学書院、1999、2200円＋税）
◆『すぐれた臨床決断の技法　医療過誤最少化に向けて』福井次矢訳（メディカル・サイエンス・インターナショナル，1999，3600円＋税）
◆『与薬ミス　ナースの経験と防止策』，岡本勝治ほか訳（医学書院，1999，2400円＋税）
◆勝村久司　19990105　『レセプトを見れば医療がわかる』，メディアワークス，発売：主婦の友社，270p.　ISBN10:9784073000730　ISBN13:407300073X　［amazon］／[kinokuniya]　※ ms.
◆小島操子・田中京子編　20000615『看護のコツと落とし穴〈３〉外科系看護』,中山書店，197p　ISBN-10:4521600611　\2700　[amazon]／［kinokuniya］　※　f02, w03
◆阿部俊子編 20000620　『リスクマネジメントとケアの質』,メディカ出版, 207p　ISBN-10:4895749376　\2300　[amazon]／［kinokuniya］　※ f02
◆山内桂子・山内隆久　20000905　『医療事故――なぜ起こるのか、どうすれば防げるのか』，朝日新聞社　232p　ISBN-10:4022575328　\1365　[amazon]／［kinokuniya］
◆工藤浩　20010401　『あい・らぶ・ゆー――ねむり続ける君へ』芳賀書店，267p.　ISBN:4826130481　ISBN-13:9784826130486 2100　［amazon］　※　 d/p
◆油井香代子　20001115　『医療事故──医者の奢り患者の怒り』，双葉社，263p.　1400　※2002
◆勝村久司　20010320　『ぼくの「星の王子さま」へ――医療裁判１０年の記録』，メディアワークス，269p.　発売：角川書店　ISBN:4840218099　NDC分類:498.12　1470 　［amazon］／［kinokuniya］　※ ms.d07.f02. →20041205　幻冬舎文庫，303p.　ISBN10:4344405862　ISBN13:9784344405868 　［amazon］／［kinokuniya］
◆和田仁孝・前田正一　20011015　『医療紛争――メディカル・コンフリクト・マネジメントの提案』，医学書院，200p.　ISBN: 4-260-13880-4　2310　［amazon］／［boople］　※ b f02
◆千田　實　20011122　『ドキュメント　医療過誤事件』（弁護士の医療裁判レポート）本の森（仙台市）　3000円＋税　ISBN 4-938965-36-4　［amazon］
　（山形地裁酒田支部での６年４か月の医療過誤裁判についてのドキュメント。各種の裁判文書も収録。）
◆石川寛俊　20040326　『医療と裁判――弁護士として、同伴者として』，岩波書店，222ｐ．　ISBN-10: 400022140X 　ISBN-13: 9784000221405　［amazon］　※ f02/d02/r06
◆白石拓　20080716　『医師の正義』，宝島社，255p.　ISBN-10: 4796663002　ISBN-13: 978-4796663007　\1200　[amazon]／[kinokuniya]　※　f02　ot　r01　r01006
◆出河雅彦　20090330　『ルポ　医療事故』，朝日新書，394p.　860＋税　ISBN-10: 4022732687　ISBN-13: 978-4022732682　［amazon］
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■関連文献（著者50音順）

◆朝日新聞モダン・メディシン編集部　編　19860401　『患者の寿命は医者しだい──新・医事紛争／説明・納得・同意の時代』，人間の科学社，245p.，1400円　※
◆穴田　秀男　1971　『診療・看護の法律と医療事故』　メヂカルフレンド社，285p.　1000　
◆穴田　秀男　1976　『診療・看護の法律と医療事故　改訂・増補』　メヂカルフレンド社，285p.　1500　
◆天笠　啓祐　19950815　『知っていますか？　医療と人権一問一答』　解放出版社，114p.　1000　※
◆医療事故情報センター　1988～1997　『医療過誤訴訟　鑑定書集』1巻～8巻，医療事故情報センター
◆医療事故情報センター　1991～1995　『医療過誤事件　症例報告集』1～3，医療事故情報センター
◆医療事故情報センター　1996　『医療は過ちから何を学ぶか』，医療事故情報センター，
◆医療事故調査会　1998　『医療事故調査会シンポジウム記録集　医療事故を防ぐために』，日本アクセル・シュプリンガー出版，2000円＋税
◆医療事故調査会　1998　『医療事故を防ぐために　医療事故調査会第３回シンポジウム』，医療事故調査会事務局
◆植木　哲　他　1996　『医療判例ガイド』，有斐閣，3200円＋税
◆大鐘　稔彦　1996　『誤診　なぜ起きる，どう防ぐ』，講談社・ブルーバックス，718円＋税
◆太田　順一　19810925　「藍（ﾗﾝ）の遺したもの」，『季刊福祉労働』12:093-099　※
◆太田　順一　19850625　「擬制医療が生んだ空白の時──奈良市医療過誤事件「藍（ﾗﾝ）ちゃん裁判」のその後」，『季刊福祉労働』27:121-129　※
◆加藤　良夫　1992　『患者さんの望む　安全な看護とは？』，ふれあい企画，971円＋税）
◆加藤　良夫　19930515　『医療過誤から患者の人権を守る』，ぶどう社，160p.，1600円　※
◆川人　明　　19850701　「医師から見た誤診論」　唄編［1985:187-207］　※
　＊唄　孝一　編　19850701　『医療と人権』（明日の医療９），中央法規出版，348p.　4800
◆『必携　ベッドサイド看護のニアミスを防ぐ　何を観察し，どう判断し，対応するか』，『看護実践の科学』1996年6月臨時増刊号（1456円＋税）
◆患者の権利法をつくる会　編　19970210　『カルテ開示──自分の医療記録を見るために』　明石書店，183p.　1500　※
◆小坂　康美　1990　『医療事故防止のための　注射と薬の安全対策ＡＢＣ』，医学図書出版，2000円＋税
◆小堺　堅吾　1984　『ナースの知っておきたい　看護事故の法律常識』，学研，1500円＋税
◆『ＪＣＡＨＯ　医療における質改善入門』山内豊明訳（医学書院、1999、2200円＋税）
◆鹿内　清三　1990　『訴訟事例に学ぶ　医療事故と責任』，第一法規出版，3495円＋税
◆鹿内　清三　1994　『医療紛争の防止と対応策　病院のリスクマネージメント』，第一法規出版，2913円＋税
◆白石拓　20080716　『医師の正義』，宝島社，255p.　ISBN-10: 4796663002　ISBN-13: 978-4796663007　\1200　[amazon]／[kinokuniya]　※　f02　ot　r01　r01006
◆工藤浩　20010401　『あい・らぶ・ゆー――ねむり続ける君へ』芳賀書店，267p.　ISBN:4826130481　ISBN-13:9784826130486 2100　［amazon］　※　 d/p
◆出河雅彦　20090330　『ルポ　医療事故』，朝日新書，394p.　860＋税　ISBN-10: 4022732687　ISBN-13: 978-4022732682　［amazon］
◆寺島　道子　19930828　『医師が訴えられる時──医療過誤訴訟の現場より』，光村推古書院，219p.，1500円　※
◆東京警察病院・医療事故防止委員会　編　1994　『医療事故防止のためのガイドライン』，篠原出版
◆『特集　医療・看護事故　安全性の観点から看護の質を問う』，『ナースアイ』1997年12月号（1262円＋税）
◆『ナースのための　看護事故シャットアウトマニュアル』，『ナース専科』1991年11月臨時増刊号（825円＋税）
◆中山　研一　他　編　1993　『医療事故の刑事判例　第２版』，成文堂，3592円＋税
◆中山　幸二（ドイツ手続法研究会）　19840101　「医療過誤訴訟における証明責任の転換──ＺＰＯ282条」（ドイツ民事訴訟法関係新判例紹介）　『判例タイムズ』35-01(510):086-088
◆根本　久　 199003 『医療過誤訴訟法』青林書院，裁判実務大系第17巻，736+10p. 9270
◆唄　孝一　編　19850701　『医療と人権』（明日の医療９），中央法規出版，348p.　4800
◆唄　孝一　他　編　1996　『医療過誤判例百選(第2版)』，有斐閣，2427円＋税
◆唄　孝一・有泉　亨　編　197411　『医療事故・製造物責任』，日本評論社
◆『判例タイムズ』　19831125　「医療過誤裁判例７件」　『判例タイムズ』34-28(507):246-295
◆藤木　秀雄　19731125　「医療事故における因果関係と過失」　『ジュリスト』0548（臨増・特集：医療と人権）:300-307
◆弁護実務研究会　編　　19950228　『医療過誤ものがたり』，大蔵省印刷局，256p.　1300円　※
◆前田　雅英　19830916　「医療過誤と過失犯の理論」，唄孝一編［1983:316-393］
　唄　孝一　編　19830916　『医療と法と倫理』，岩波書店，547+4p.　6300　※
◆三輪　亮寿　19950801　『患者と医者も後悔しない医療──マンガ版『インフォームド・コンセント』法律講座』，法研，254p.，1500円　※
◆山内　桂子（国立小倉病院附属看護助産学校講師・心理学）・山内　隆久（北九州大学文学部教授・教育心理学）　2000/09/05
　『医療事故』，朝日新聞社，本体1300円，ISBN4-02-257532-8
◆莇立　明・中井　美雄　1994　『医療過誤法』　青林書院
◆古村　昌延　1985 『医療事故と法律』金芳堂 4000
◆六本　佳平　19830916　「医療事故訴訟事件の特質と処理パターン」　唄編［1983:210-315］　
　唄　孝一　編　19830916　『医療と法と倫理』，岩波書店，547+4p.　6300　※
◆『すぐれた臨床決断の技法　医療過誤最少化に向けて』福井次矢訳（メディカル・サイエンス・インターナショナル，1999，3600円＋税）
◆『与薬ミス　ナースの経験と防止策』，岡本勝治ほか訳（医学書院，1999，2400円＋税）

　＊医療事故防止のための資料リスト（弁護士藤田康幸編，19990506）があります。
　http://www.ne.jp/asahi/law/y.fujita/med/jikoboushi_siryou.html（リンク切れ）
　参考にさせていただきました。

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■アーカイヴ

◆2006/04/15　「医療の良心を守る市民の会」準備会
　シンポジウム「ほんとうのことを知るのが、なぜ難しい？――患者と医療者が手をつなぐためにすべきこと」

◆千田　實　20011122　『ドキュメント　医療過誤事件』（弁護士の医療裁判レポート），本の森（仙台市）　3000円＋税　ISBN 4-938965-36-4　［amazon］
　山形地裁酒田支部での６年４か月の医療過誤裁判についてのドキュメント。各種の裁判文書も収録。

◆日本弁護士連合会人権擁護委員会　2001/03　『医療事故被害者の人権と救済』，明石書店，2000円
１　医療事故の実情と問題点（問題提起）
２　わが国における現行の被害者救済システムと問題点
３　外国における医療被害者救済システム
４　被害者救済、事故防止に向けた新しい動き
５　提言
資料編

◆2000/12/03
過失から学ぶ医療を求めて
＜パネラー＞
久能　恒子　医師／近藤　孝　医師／近藤　誠　医師
森　功　医師／石川　寛俊　弁護士／加藤　良夫　弁護士
吉川　孝三郎　弁護士
＜日時＞
１２月３日（日）
午後１時～５時（受付０時３０分～）
＜場所＞
労働スクエア東京（ワーカーズサポートセンター）７０１会議室
　ＪＲ京葉線八丁堀駅Ａ３出口徒歩２分
　地下鉄有楽町線新富駅５番出口徒歩５分
　東京駅からタクシー１メーター
＜参加費＞１０００円
◆20001202　メコン生涯学習講座NO.32
　被害をうけたとき・被害をうけないために
◆「医療ミス報告書の法的な危うさ」（スペシャルリポート）『日経メディカル』2000年12月号
　http://medwave.nikkeibp.co.jp/nm/200012/spreport.html#1
◆冨島克子　2000　『誤判　医療過誤裁判から司法改革への提言』現代書館　\2300 (税別)　ISBN 4-7684-6787-3
◆20001118　市民のための身近な麻酔シンポジウム：医療事故を回避するために
◆20001101　竹中郁夫（弁護士兼医師）講演会　帝京大学医学部大学祭
　http://www.geocities.co.jp/CollegeLife-Cafe/2966/sub3.htm
１１月１日（水）１５：３０～１７：００
講義棟５F　臨床大講堂にて
テーマ：「加害者にならないために」
内　容：最近の医師による医療ミスは跡をたたず患者の医療従事者に対する不信感は募るばかり。医療従事者がとるべき対応は？医療ミスはなくなるのか。弁護士という立場から実際関わった事例も紹介。
略歴：京都大学法学部卒業後、信州大学医学部を経て大阪市立大学麻酔科入局。昭和６１年診療所を開業。平成９年法律事務所開業。
◆竹中郁夫（もなみ法律事務所　弁護士・医師）　2000　「医療訴訟これからの風景」（医療訴訟レポート・第５回）
　http://www.houtal.com/journal/report2.html
◆20001017　山下秀樹・睦子「記者発表文」
◆2000825報道　「０歳児に１０倍の抗生物質…筑波大病院」『読売新聞』　http://www.yomiuri.co.jp/04/20000825it06.htm
◆200008　睡眠導入薬投与ミス＝男性患者、意識不明に－東大阪市立病院
　http://news.fs.biglobe.ne.jp/social/000824-X284.html
◆200007　横浜市大事件の公判で４被告が無罪を主張
　藤田康幸弁護士・加藤良夫弁護士のコメント　『神奈川新聞』20000728
　http://www.kanagawa-np.co.jp/news/nw00072813.html
◆健康診断の問題点を考える会
　http://www5a.biglobe.ne.jp/~mkh-isii/
◆2000705・0706
　ＥＴＶ2000「医療過誤(1)なぜミスは繰り返されるのか？」7/5(水)　22:00～22:45 ＮＨＫ教育
　ＥＴＶ2000「医療過誤(2)信頼は回復できるのか？」7/6(木）　22:00～22:45 ＮＨＫ教育　
　医療ミスによる事故が相次いでいる。そこには日本の医療に見られる密室性や構造的な問題がある。二回にわたって問題点を洗い出す。出席者は
　川島みどり氏（看護婦・健和会臨床看護学研究所所長）
　鈴木敏廣　氏（弁護士・医療問題弁護団団長）
　森　功　氏（医師・医療事故調査会代表）
　李　啓充　氏（ハーバート大学助教授）　
　http://www.nhk.or.jp/
◆20000619～　「続　連鎖過誤」『読売新聞』
　（医療事故がなくならない「背景と構造を改めて検証する」）
◆李　啓充・森　功（対談）　20000618　「医療文化の大革命──医療過誤防止の歴史を拓く」『週刊医学界新聞』2392
　http://www.igaku-shoin.co.jp/04nws/news/n2000dir/n2392dir/n2392_01.htm#00
　＊全文を上記ホームページから読むことができます。
　（「続発する医療事故……それは隠蔽されてきたもののかすかな表出にすぎないのではないか」社会の不信感にもはや遠慮は期待できない。失墜した医療への信頼を回復するために，医療界には真剣な対応が求められている。
　医療界のどこに問題があり，医療者は何をなすべきなのか。医療過誤防止をめぐり積極的な発言を続けるお2人に，その核心に迫っていただいた。…」）
◆20000303　点滴ミス：都立広尾病院の死亡事故で医師ら９人書類送検

◆医療改善ネットワーク（ＭＩネット）　19991106　「医療事故防止委員会要綱」
　http://www.mi-net.org/quality/risk_m/jikoboushi_iinkai.html
◆患者誤認事故防止方策に関する検討会（厚生省）　199905　「患者誤認事故防止方策に関する検討会報告書」の概要
　http://home4.highway.ne.jp/dent_rie/houkokugaiyou.htm
◆患者誤認事故防止方策に関する検討会（厚生省）　199905　「手術患者の誤認事故防止方策に関する調査」の概要
（患者誤認事故防止方策に関する検討会報告書・別添資料）
　http://home4.highway.ne.jp/dent_rie/tyousa.htm
◆患者誤認事故防止方策に関する検討会（厚生省）　199905　「患者誤認事故防止方策に関する検討会報告書」
　http://www.mhw.go.jp/houdou/1105/h0512-2_10.html
　　→http://www1.mhlw.go.jp/houdou/1105/h0512-2_10.html
◆医療改善ネットワーク (ＭＩネット)　（1999年1月18日作成、1999年2月28日改訂）
　「手術患者取り違え事故防止ガイドライン」
　http://www.mi-net.org/toritigae/toritigae.html
×http://www.ne.jp/asahi/law/y.fujita/mi-net/toritigae.html
◆19990111　横浜市立大学医学部附属病院で、肺を手術する予定の患者と心臓を手術する予定の患者とを取り違え、それぞれ目的以外の手術が行われるという事故発生
　◇「横浜市立大学病院の事故の概要」
　（患者誤認事故防止方策に関する検討会（厚生省）　199905　「患者誤認事故防止方策に関する検討会報告書」参考資料１）
　　http://www.mhw.go.jp/houdou/1105/h0512-2_10.html#sanko1×
　　→http://www1.mhlw.go.jp/houdou/1105/h0512-2_10.html#sanko1(厚生労働省ＨＰ内)
　◇横浜市立大学病院の事故再発防止策
　（患者誤認事故防止方策に関する検討会（厚生省）　199905　「患者誤認事故防止方策に関する検討会報告書」参考資料４）
　　http://www.mhw.go.jp/houdou/1105/h0512-2_10.html#sanko4×
　　→http://www1.mhlw.go.jp/houdou/1105/h0512-2_10.html#sanko4(厚生労働省ＨＰ内)

◆薬害等再発防止システムに関する研究会　1998/07/**　「『薬害等再発防止システムに関する研究』研究報告」，ＮＩＲＡ総合研究開発機構
　http://www.nira.or.jp/past/newsj/kanren/100/103/yakuga2/index.html

◆米国医師会　199709　医療事故に関する情報収集と医療事故の防止を目的とした財団National Patient Safety Foundation at AMA（ＮＰＳＦ）を発足させる
◆「薬害等再発防止システムに関する研究会」(座長: 黒田勲早稲田大学教授)
　「最終報告書」全文（1997年７月14日）
　http://www.nira.go.jp/newsj/nirarepo/yakuga2/index.html×
◆「薬害等再発防止システムに関する研究会」(座長: 黒田勲早稲田大学教授)
　「中間報告書」記者発表
　http://www.nira.or.jp/past/newsj/kanren/100/103/yakugai/indexkl.html

◆「薬害等再発防止システムに関する研究会」(座長: 黒田勲早稲田大学教授)
　「中間報告書」全文（1997年4月4日）
　http://www.nira.or.jp/past/newsj/kanren/100/103/yakugai/index.html

◆米国医師会　1996　倫理綱領改定
　「医師の判断・処置の誤りによって、患者にしばしば重大な合併症が起こる可能性がある。このような時、医師は患者に必要な事実のすべてを告げる倫理的義務がある」

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■ニューススクラップ

◆「社説　心臓手術ミス　医療の隠ぺい体質の一掃急げ」『読売新聞』2002年1月10日

　高度医療の現場で、またしても「あってはならないこと」が起きた。
　東京女子医大病院で心臓手術を受けた十二歳の女児が、医療ミスにより死亡した事故で、厚生労働省は立ち入り検査に踏み切った。両親は手術スタッフら六人を業務上過失致死罪などの容疑で告訴している。
　心臓外科では有数の同病院で起きたこの医療事故は、人工心肺装置の誤操作という基本的ミスもさることながら、その事実を両親に隠し、記録も改ざんしていたことが、厳しく批判された。
　医の倫理を根幹から揺るがす行為だ。医療の世界にはびこる「隠ぺい体質」はかねて問題視されてきたが、それがいまだに根強いことを浮き彫りにした。
　これでは、国民の医療不信はさらに募る。一日も早く、隠ぺい体質を払しょくしなければならない。
　厚生労働省はもちろん、医師会や病院団体も、一大学病院の問題と軽視せず、「臭いものには蓋（ふた）」という日本の医療文化の改革を急ぐべきだ。
　事故は昨年三月に起きたが、当初、担当医らはミスを隠し、死因を「心不全」と説明した。両親の要請で病院側が調査委員会を作り、ミスを認める報告書をまとめたのは事故の七か月後である。
　だが、報告書は「なぜミスが隠されたのか」という肝心の点に触れていない。何人もの医師や看護婦がいながら、隠ぺいされたことが問題なのだ。
　医療事故防止の最善の方法は「失敗から学ぶ」ことだが、ミスの隠ぺいは失敗から学ぶ機会を逃すばかりか、最も大事な患者家族の信頼をも失ってしまう。
　参考になるのは米国の対応だ。続発する医療事故が社会問題となり、再発防止への活発な取り組みの結果、ミスを隠さない姿勢が強調されるようになった。
　米医師会は新たな倫理綱領の中でミスが起きうることを認め、「患者に告げる倫理的義務がある」と明記した。医療事故の全国的な報告制度も設けられた。
　訴訟社会の米国だが、医療事故ではまず誠実な対応と真摯（しんし）な謝罪が何より必要との認識は広がりつつあるという。
　日本も早急に取り組むべきだ。予期せぬ結果となった場合、患者家族に何が起きたか包み隠さず明らかにすることは、医の倫理以前の問題ではないか。
　患者家族への説明義務や隠ぺいへの罰則を盛り込んだ制度の検討が必要だ。カルテ開示やインフォームドコンセントの徹底が必要なのは言うまでもない。
　医療にも「説明責任」と「透明性」が強く求められている。それが、信頼回復の唯一の道でもある。

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◆「社説　医療事故防止　『失敗』に学ぶ制度作りを早く」『読売新聞』2001年11月25日

　古代ギリシャの医聖ヒポクラテスの誓いに「患者に害を与えるなかれ」との言葉がある。
　患者の安全を守ることは、医療の基本であり、医師の倫理の根幹でもある。
　だが、二十一世紀を迎えた今も、ミスによる重大な医療事故は絶えず、むしろ増えている感すらある。
　医療が高度化・複雑化する一方で、患者の安全を守る仕組みや医療従事者の意識が、立ち遅れているためだ。
　横浜市立大病院で一九九九年一月に起きた患者取り違え事故は、医療現場での安全対策が、いかにいい加減であるかを白日の下にさらし、医療事故への関心を高めるきっかけとなった。
　さまざまな医療機関で事故防止に向けた動きが広がっている。だが、事の重大性に比べ、取り組みはまだ不十分だ。
　患者を間違ったり、危険な薬剤を過剰投与したりする信じられない基本ミスが、相変わらず繰り返されている。
　厚生労働省は今年から医療現場に「安全文化」を根付かせる運動を始めた。
　医療事故のニアミス事例収集制度を先月からスタートさせ、二十五日から一週間を「医療安全推進週間」として、医療従事者の意識向上に努めるという。
　医療従事者は、患者の安全こそ医療の原点であることを肝に銘じ、抜本的な安全対策に取り組むべきだ。
　医療事故を防ぐには、「失敗」から学ぶことが、何よりも大切である。
　ところが、密室の医療現場では、事故は隠ぺいされがちだ。たとえ表面化しても、個人の責任だけが追及されて終わりとなることが多い。これでは原因解明や再発防止に向けた対応は進まない。
　米国では年間四万四千人から九万八千人が医療事故で死亡していると推計されている。そこで医療事故の半減を国家目標に掲げ、再発防止の研究を促進するとともに、医療機関から事故事例を報告させ、原因を分析する制度を設けた。
　日本でも、医療機関に事故事例の報告義務を課し、第三者機関が分析・評価して、改善策を医療現場が共有し、生かす仕組みを作る必要がある。
　そのためには医療現場に根強い「隠ぺい体質」を払しょくすることが先決だ。患者家族に包み隠さず治療経過を明らかにする。こんな当たり前のことができていない医療機関が、少なくない。
　未熟な技量による事故も多い。医学教育や新人医師の研修のあり方に問題はないのか。医療事故を繰り返す“リピーター医師”についても、再教育や医師免許はく奪などの制度を検討すべきだ。
　安全を欠く医療はその名に値しない。

＊このファイルは文部省科学研究費補助金を受けてなされている研究（基盤(C)・課題番号12610172）の一環として作成されています（～2004.03）。／このファイルは文部科学省科学研究費補助金を受けてなされている研究（基盤(B)・課題番号16330111　2004.4～2008.3）の成果／のための資料の一部でもあります。

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＊作成：近藤宏・北村健太郎

REV:....20071229　20080706, 20090615，20100717，0921, 1102, 1118, 20130927, 20140917，20161012

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