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>HOME >WHO しみず・てつろう http://www.sal.tohoku.ac.jp/~shimizu/index-j.html 東北大学大学院文学研究科教授→東京大学教授 1947年生 http://www.sal.tohoku.ac.jp/~shimizu/index-j.html ◆20050805 「医療現場における意思決定のプロセス――生死に関わる方針選択をめぐって」 『思想』976(2005-08):004-022 ◆20060516 「延命治療の停止 「ルール化」より個別性に目を」，『朝日新聞』2006-5-16夕刊:8 ＊言及 「富山の事件に関する報道では、ルールが不明確であり、私たちはルールを欲しているという論調が目立った。法制化の動きがあまりに緩慢に過ぎて問題だとするものである。ところが、先のケースブックでは、弁護士<0039<こそ登場するものの、そこから直ちに明確な法的ルールで判断せよという回答になっていない点に注意を要する。むしろ倫理委員会という場で個別の患者について真剣な議論が行われること自体う、倫理的に見て大きな違いと見ているのである。ロー・スクールの教材でありながら、そこには医療の法化を単純によしとしない姿勢が見られる4)。 4)同じ姿勢を示すものとして、清水哲郎「延命治療 『ルール化』より個別性に目を」朝日新聞2006年5月16日夕刊８面。」（樋口［2007:39-40］＊） 先のケースブック＝Furrow, Greaney, Johnon, Jost & Schwartz 2004 Bioethics: Health Care and Ethics 1, 5th ed., West ◆19970530 『医療現場に臨む哲学』（↓） 勁草書房，246p. ISBN: 4326153245 ［boople］ 2520 http://www.sal.tohoku.ac.jp/~shimizu/PHMD/ ◆20000801 『医療現場に臨む哲学II――ことばに与る私たち』（↓） 勁草書房，195+6p.，2200円 ※ ◆20010207 『パウロの言語哲学』 岩波書店，双書現代の哲学，291p. 3200円 ※ ◆清水 哲郎・伊坂 青司 20050320 『生命と人生の倫理』，放送大学教育振興会，発売：日本放送出版協会，193p. ISBN: 4595305354 2415 ［boople］／［amazon］ ※ cf.立岩 真也 2005/07/25 「近刊より教科書幾つか」（医療と社会ブックガイド・51） 『看護教育』46-07:（医学書院） ◆清水 哲郎 編 20071020 『高齢社会を生きる――老いる人／看取るシステム』，東信堂，208p. ISBN-10: 4887137915 ISBN-13: 978-4887137912 1890．［amazon］ ※ a06. ◆1991 「記号と超越―ことばに共に与ること」 現代哲学の冒険15『ゼロ・ビットの世界』岩波書店(1991):1-71 ◆1991 「真実を知らせることとしての癌告知」 『癌治療と宿主』3-3 メディカルレビュー社 (1991): 47-52 http://www.sal.tohoku.ac.jp/~shimizu/situation/truth.html ◆1993 「医療行為におけるインフォームド・コンセントの位置」 『癌治療と宿主』5-2 メディカルレビュー社 (1993) ◆1994 「医療者−患者の共同を目指して」 1994年９月末に旭川で開催されたサイコオンコロジー学会のイヴニングセミ ナーの講師をした時に資料としたものの一部(資料2)の原稿。 >TOP ■19970530 『医療現場に臨む哲学』（↓） 勁草書房，246p. ISBN: 4326153245 ［boople］ 2520 http://www.sal.tohoku.ac.jp/~shimizu/PHMD/ 内容（「BOOK」データベースより） 本書は医師や看護婦やメディカル・ソーシャル・ワーカーが患者に向かう際の視点に立って書かれている。そうした視点に立って現場を把握し、「医療とは何か」、「医療の専門家は患者にどのように向かうべきか」といったことを根本的に考えることは、医療実践の専門家にとっては当然のことながら、医療について考えようとする者すべてにとっても少なくとも一旦はすべきことであろう。したがって本書は、医療の専門家ばかりでなく、医療について考えようとしているより広い範囲の方たちを、読者として想定している。 内容（「MARC」データベースより） 医療とは何か。医療の専門家は患者にどのように向かうべきか。医師や看護婦、メディカル・ソーシャル・ワーカーらが患者に向かう際の視点に立って、医療の根本問題を問い直し、医療問題を吟味する。 目次 第1章 記述することとしての哲学 第2章 より自由であることを目指して―医療行為の目的 第3章 医療者・患者の共同を通して―医療行為のプロセス 第4章 医療行為の倫理原則 第5章 真実を知らせることとしての告知―情報提供をめぐって 第6章 ターミナル・ケアと緩和医療 第7章 生死のコントロール―尊厳ある死と安楽死 第8章 死に向かう人間―時と永遠 「〈ターミナル・ケア〉が対象となる患者を限定する概念であるのに対し、〈ホスピス・ケア〉が、ケアが行われる場所の規定を核として成立し、そうした場所を設定する当初の考え方からして治療的医療をしないという含意を元来は含む概念であるのに対し、〈緩和（＝パリアティブ）医療〉は言葉の元来の意味からいって、何を目的とする医療かを規定する概念である。」（134） ◇立岩 真也 2005/07/25 「近刊より教科書幾つか」（医療と社会ブックガイド・51） 『看護教育』46-07:（医学書院） ■20000801 『医療現場に臨む哲学II――ことばに与る私たち』，勁草書房 195+6p.，2200円 cf.立岩2000/10/06「書評：清水哲郎『医療現場に臨つ哲学II――ことばに与る私たち』（勁草書房）」 ＊ 『週刊読書人』2356:4 ◆序 臨床倫理の現場から ◆第１章 コミュニケーションの射程 １・１ コミュニケーションのかたち １・２ 記号 Ｉ ことばと価値 ◆第２章 語彙のネットワーク ◆第３章 生をめぐる価値 ３・１ ３・２ ◆第４章 意図と結果 ４・１ 延命と宿命の狭間にて ４・２ 結果か意図か II 個と共同 ◆第５章 言葉を交わし得る者である人間 ５・１ ＜人間＞はどのような対応姿勢の相手か ５・２ 人格としての＜私＞の成立 ◆第６章 共同行為の地平を拓く ６・１ 行為の共同性 ６・２ 共同行為の構造 ６・３ 共同行為の倫理 ◆第７章 浸透し合う諸個人 ７・１ 自己決定の論理 ７・２ 個人主義・所有・選好功利主義 ７・３ 相互独立から相互浸透へ ◆序 臨床倫理の現場から 「前著を上梓して以来、私はなんとかこれまで考えてきたことを基にして、さらに一歩進み出し、医療の現場で頑張っている医療者の現実の問題に活かすことができる思想的営みに繋げたいと思ってきた。そして私は、＜医療倫理＞clinical ethicsと呼ばれて形が見えてきた問題領域こそが、それにもっとも相応しい場であると思うようになっている。」（p.1） ◆第１章 コミュニケーションの射程 １・１ コミュニケーションのかたち １・２ 記号 Ｉ ことばと価値 ◆第２章 語彙のネットワーク ◆第３章 生をめぐる価値 「……この二つの価値観がどのように共在可能であるかを考えたい。」（p.54） 「＜ＱＯＬ＞を生活者の意識面中心に考えて満足度の評価とするか、置かれている環境の評価とするかという二つの傾向が生じている。」（p.55） ＊１ ＜ＱＯＬ＞は、生活者が生きる環境の善し悪しの価値評価である。（p.55） ＊２ ＱＯＬとは、環境がそこで生を営む人の人生のチャンスないし可能性（選択の幅）をどれほど広げているか（言い換えれば、どれほど自由にしているか）、の評価である。 ＊３ 医学的ＱＯＬ評価はある人の身体環境がその人自身にどれほどの選択の幅・自由度を与えているかを評価する。 ＊４ 既に生きられている現在の生のＱＯＬとは、人が自らが今ここに＜居る＞ことを肯定できるかどうかを尺度として評価される。 ◎＊１ ＜ＱＯＬ＞は、生活者が生きる環境の善し悪しの価値評価である。（p.55） ◎＊２ ＱＯＬとは、環境がそこで生を営む人の人生のチャンスないし可能性（選択の幅）をどれほど広げているか（言い換えれば、どれほど自由にしているか）、の評価である。 (1)… ＱＯＬ評価は満足・不満足をデータとするという時に、「何についての」満足・不満足かを限定しているのだという点を指摘した。（p.57） (2)…調査の項目ごとに、その満足・不満足の対象であるものの良し悪しの評価をしていると考える方が理に適っている。（p.58） (3)… 「個人の生の可能性を身体環境だけで見て、「五体満足がいい」とする価値観に対するもう一つの価値観は、身体外の環境をも含めて生きる環境全体を見て「いろいろなことができるという選択の可能性が広がっていれば良い」とするものなのだろうか。もし、そうであれば、ここでは別に二つ目の価値観があるわけではなく、ただ＜できる＞こととしてのＱＯＬを多面的に考えて高めるという一つの（p.65）方向があるだけになる。だが、……」（pp.65-66） 「…例えば若くして死に直面した人が、今後のそう長くはない日々を生きることに価値を見出し、「よし」と肯定することができるような価値は、環境の評価ではないところにあるのではないだろうか。」（p.66） ◎＊３ 医学的ＱＯＬ評価はある人の身体環境がその人自身にどれほどの選択の幅・自由度を与えているかを評価する。 ◎＊４ 既に生きられている現在の生のＱＯＬとは、人が自らが今ここに＜居る＞ことを肯定できるかどうかを尺度として評価される。 「自分で自分を肯定する」ことは「他人によって私が肯定される」ことによって裏打ちされる（どうしてそういうことになるのかは、価値評価の原初的あり方をめぐる前章の考察が示している）。もろちん、誰が何と言おうと、自分は自分の道を行くという言い方もある――…。だが… この時の、存在をラディカルに肯定する＜よい＞は（前章の分析に従えば）、満足の文脈でも、賞賛の文脈でもなく、ゲームを受けて立ち、ともかく相手を肯定的に受け入れる発話＜よし＞に遡源す（p.70）る、と私は思う。」 ※ ＱＯＬ（クオリティ・オブ・ライフ）は医療の領域では「ある人の身体環境がその人自身にどれほどの選択の幅・自由度を与えているか」の評価だとする。だがこのレベルが徐々に落ちていくなら、この尺度では「すくわれない」気もする。もう一つ別の尺度のＱＯＬがあるのではないかと筆者は論を進めていく。ただ… その手前で、筆者はＱＯＬを「主観的満足度」ではなくて「置かれている環境の評価」とし、その根拠も示そうとしている。これは地味に見えるが、Ａ・センらの主張にも関わる大きな論点だ。なぜこれが問題なのかの説明は十分ではないように思う。 ◆第４章 意図と結果 ４・１ 延命と宿命の狭間にて 「人工呼吸装置によってかろうじて生命を保っている患者の希望に基づき、延命による苦痛を取り除くために装置を外す、という行為は患者の死を直ちに招くであろうが、それでも「死を意図したわけではない」ということになるのか」（p.83） 「私は前著では、スピリチュアルケアの対象であるといった理解で済ますことができないような患者の苦痛の極限状態を想定して、そこでもなお安楽死を拒否し得る根拠は見出せないと言った（清水1997:163ｰ204）。つまり、少なくとも論理的には、「死なせることが唯一の緩和の途である時に、死なせる行為をする」ことが倫理的に正当化される場合があり得るということである。現在でもこの結論を私は保持している。ただし、次の点を確認しておきたい。 １ このような論理的には想定できるケースにおいて、安楽死が選択の対象となるが、それはあく（p.85）までも、苦痛緩和を意図して、やむをえず選択するものであって、「死を目指して、死なせる」ものではない――この区別については以下で論じる。 ２ この場合、安楽死はあくまでも医療行為としてなされる、緩和医療の論理内のものである。したがって、「患者の自殺を医師が幇助する」というＰＡＳは、この論理からは認められない。ＰＡＳは少なくとも医療として行なわれるものではないからである（であればこそ、患者自身がいわば最後のボタンを押すように設定されているのである。） ３ ここで私は、安楽死について、「それが妥当になるケースが論理的にはあり得る」と認めた。このような安楽死の可能性をオープンにしておくことは、真に耐え難い苦痛に苦しむ患者に対して必要なことでもある。とはいえ、これまでの筋からして明らかなように、私は「嫌々ながら」「しぶしぶ」認めているのである。つまり、実践的には、これが妥当となるようなケースが現実化しないようにと、あるいはそういうケースが限りなく０に近くなることを望んでいるのである。そしてそのためにも緩和ケアの更なる発展を期待している。」（pp.85-86） ※ １での「苦痛緩和」には――その前に記されている言葉では――「精神的な理由」による苦痛が含まれるか。含まれないと清水は主張したいのだが、しかし、１にはそのことを示す言葉はない。苦痛とはあらかじめ肉体的な苦痛に限定されているのだろうか。とすると、それはどうしてか。 ２での「医療行為」とは何か。苦痛を緩和しようとする行為は、医療行為のすべてではないとしても、その一部ではあるだろう。とすると、１について記した疑問がここでも残る。 ４・２ 結果か意図か 「＊Ａを望まない／Ｂを望む ＊Ｂを実現させようとすると、Ａが伴って生起せざるを得ない（と予想される） から ＊Ａが伴うＢを望む／Ｂの実現を望み、Ａを許容する。」（p.91） 縮命＝Ａ、緩和＝Ｂ ※ 言いたいことはわかる。が、これが現在問題になっている問題の中核なのだろうか。 「Ｂ＝「苦痛緩和」の（p.92）ために、Ａ＝「死なせる行為」を行なう、が入る場合［…］安楽死を選択する医療者は、「苦痛緩和のためにやむを得ず死を意図する」のではあるが、端的に「死を意図する」とはいえないのであった。したがって同じく安楽死であっても、端的に死を選択するようなあり方と、苦痛緩和のために死を選択するあり方との区別が出て来る。 現在安楽死とされている事態の理由は必ずしもこういう構造をもっていない。本人の死を選択する決定や、生きていても意味がない、といった理由では、Ｂが「死ぬこと」そのものになってしまいそうだ。そういうあり方をよく示しているのがＰＡＳ（医師に幇助された自殺）であり、ＰＡＳができないときに医師自らが手を下すものとして描かれる安楽死であろう。それと、先に緩和医療のぎりぎりの行為として可能性を認めた「苦痛緩和のための手段が死なせる以外にはない」というので選択された安楽死との間に、意図という観点では倫理的な線が引かれることになる。」（pp.92-93） 「余命の短縮という副作用を免れないにもかかわらず疼痛緩和を行なう場合（消極的行為）や、延命を意図する治療が当人の耐え難い苦痛を増しあるいは続行させる結果にしかならないという理由でそれを中止する場合（消極的行為）、「苦痛の緩和を意図し」て、「死が早まることを許容し」ていることになる。」（p.94） ※ いわゆる「安楽死」に関わり、死のための積極的な処置をすることは許容されないが、死ぬにまかせることは認められると言われることがある。わかる気がしつつ、しかしなにかしら詭弁のようにも思う。筆者はこのところを考えてみる。 延命治療や安楽死という主題に関わるＰ・シンガーの論を吟味し、積極的行為／消極的行為の区分が有効でないことを確認する。この点はその通りだと思う。 さらに「意図」を考慮した別の軸で捉えるべきことを示す。さてその仕事はうまくいっているか。 「死ぬことそのものを意図しているのではない」ということが、ＰＡＳ、積極的安楽死についても、あるいは自殺の多くについても言えてしまうのではないか。べつに死にたいわけではないが、しかし現在の精神的苦痛を取り除いてくれる「手段」は死だけである。ゆえに、私は死を望む。というような場合。 ４・２・２ シンガーに抗して cf.Singer, Peter 「積極的行為と消極的行為の間に線を引くことは成功しないという点で、私はシンガーに賛成する。つまり意図が同じであれば、行為者がその意図の下で行なうことを積極的行為として記述できるか、それとも消極的行為として記述できるかということは問題ではないからである。加えて、しばしば消極的行為に分類される治療停止などは、実施する側からいえば決して消極的なものなどではない。機具を外す、スイッチを切るといった一連の積極的所作なのである。」（p.93） ※ ここはその通りだと思う。 ◆第５章 言葉を交わし得る者である人間 ５・１ ＜人間＞はどのような対応姿勢の相手か ５・２ 人格としての＜私＞の成立 ◆第６章 共同行為の地平を拓く 「医療の現場で、インフォームド・コンセントと呼ばれるプロセスが倫理的に必要なこととして強調されている。尊厳死や臓器の提供といったトピックにおいても、医療者の裁量権を侵さない限り患者本人が決定権を持つという考え方が主流である。しかし、そこで描かれている医療者−患者関係は対立ないし緊張関係にあるものであり、医療者の裁量権と患者の自己決定権を軸とする考え方は、両者を調停し、両者が主権を持つ領域の境界を定めて、争いが起こらないようにするという発想によっている。これは法的な発想であっても、倫理的な発想ではない（あるいは喧嘩をしないための倫理ではあっても、仲良くするための倫理ではない）。そこで、両者のよりよいあり方、理想的なあり方を探るためには医療者−患者が信頼関係にあるときの医療行為の進み方を描き、そこでは両者がどのように行為に参与することになるかを分析しなければならない。」（p.122） ６・１ 行為の共同性 ６・２ 共同行為の構造 ６・３ 共同行為の倫理 ◆第７章 浸透し合う諸個人 ７・１ 自己決定の論理 ７・２ 個人主義・所有・選好功利主義 「まず、「決定的に取り返しがつかないことになる選択については、自己決定を優先するというルールが有効でなくなることもある」という論理…」（p.163） 「例外規定を認めることは、そこに、自己決定第一主義の理論と両立しない理論を忍び込ませていることになる。」（p.164） 「他者危害のルールに触れるとする道があり得る。」（p.169） 「以上の検討を通して、自己決定優先の原則が有効ではなくなる場合を何らか認めようとすると、結局、人間のあり方について、個人を基礎にする人間像に対立する論になることが見えてきた。そこで、次に議論の基盤にある人間像に目を向けて、検討することにしよう。」（p.171） ※ 問題はＡ「自己決定優先の原則」とＢ「個人を基礎にする人間像」との対応関係だと思う。 ＡとＢとが同じもので、あるいは強くつながっているもので、Ａを否定する、あるいは限界づけるためには、Ｂを否定する、つまり、「共同性」を言うということに必ずなってしまうのか、あるいはなるべきなのか。 ※ もちろん、すぐに指摘されることは、現実には人はそんなに「相互浸透的」ではないということである。 ７・３ 相互独立から相互浸透へ 「その病にどう対処していくかという選択は、患者本人だけではなく、家族のそれぞれに関わる事柄である。そうである以上、選択には関わりのある家族が皆参加しているべきことになる（もちろん、その選択への相談の過程で、一番関わりのある者――通常本人――の意思を皆が大事にすることが期待されるには違いない）。」（p.178） 「…個人のことがまた皆のことでもあるような事柄であるとなれば、自己決定が決定的なのではなく、共同の決定が決定的であることになる。」（p.182） 「しかし、少しおせっかいな社会の方が、他人行儀な社会より、居心地がいいのではないだろうか。」（p.182） ◆言及 ◇立岩 真也 2004/11/01「より苦痛な生／苦痛な生／安楽な死」，『現代思想』32-14(2004-11):085-097 REV:...20041012 20050310 0602 0724 ◇哲学・倫理学 ◇WHO |