■96/09/20 96/04/23 ４回PSW及びCPの業務及び資格化に関する研究議事録NO4 ※NIFTY-Serve：GO MHWBUL（厚生省行政情報）より 　ここには厚生省関連の行政がたくさん掲載されています。 　アクセスしてみてください。 吉田精神保健課長 そうしますと、診療の補助を、看護協会としては相当広く見たいわ けですよね。もちろん、診療の補助のなかにブラックゾーンもあるし、グレーゾーンも あるし、ホワイトゾーンもあると。結構、それなりの広さをお考えなんですね。 逆に、言い換えますと、医師の指示がかかるブラックゾーンだけが診療補助ではなく て、診療の補助というのは、ブラックもあるし、グレーもあるし、ホワイトもあると、 こうなっているわけでしょう。逆にＭＳＷさんのほうは、いまの診療の補助というのは 、非常に小さく見ておられますね。そこが違いがあるんじゃないかと私は申し上げてい るんです。 岡谷 そうですね、それは違います。 吉田精神保健課長 ですから、逆にＰＳＷさんのほうも、診療の補助行為を広く見てお られると。ブラックもあるし、グレーもあるし、ホワイトもあると。ですから、広く見 ておられるから、当然、自分達のＰＳＷの業務も、ホワイトなりグレーなりの、あるい はブラックはないかもしれませんけれども、看護協会が言っておられるグレーなりホワ イトの分野にも、ＰＳＷが関与することはあるだろうと、こうおっしゃっているわけで すね。 逆にＭＳＷさんのほうは、診療の補助というのはブラックのところだけだから、私ど もは関係ないと、こうおっしゃっているわけです。 岡谷 ＰＳＷさん達は、例えば先程ＩＣＵで面接をしているときに、患者さんが急変し て、面接を中断しなくちゃいけなくなって、そのときに、医師の指示を仰がなくちゃい けなくなって、それは医行為ではないかとおっしゃったんですけど、急変した患者さん にＰＳＷの人は何か行為をするわけじゃないですよね。 荒田 行為を中断することが指示を受けるんです。 岡谷 いや、行為を中断するのは、それは、もう目の前で急変していれば、続行不可能 なわけですから、指示を仰ぐ仰がないに関わらず、もうそれは中断するわけですよね。 だから、そういう意味では、そこで中断したら、もうＰＳＷは、そこでは用がなくなっ て、用がなくなってと言うと変ですけど、それは看護婦が出ていったり、医師が出てい ったりして、その患者さんの身体状況に対して対応していくわけですよね。 だから、医行為としてＰＳＷの方が自分達の業務のなかで何をなさるのかというのが 、私はちょっと、いくら説明を聞いても、具体的にはよくわからないところがあるんで すね。 ＭＳＷの方は、そういう意味で、自分達は医行為というのはしないんだということを おっしゃっているんだと思うんです。 荒田 ＰＳＷ協会の判断でいけば、われわれもそうでしょうね。３７条の医療機器を使 ってうんぬんというのは、われわれもしません。当然です。 谷野 ３年か４年前に、見藤会長にこの話を聞いたんです。２人だけのときに。そうし たら、会長自身が、診療上の補助行為は、ある程度、法に沿って言えるんだけれども、 療養上の世話は、非常に難しい問題だというようなことを言っておられました。 それで、この問題は、きちんと俎の上に乗せて議論してもらいたいなということが１つ と、先程の、僕は日看協会の、医師の指示の下にということで、いろいろとつっかえる というようなことを、さっきから出ておるように、いまの、それを保助看法を見直すま でというと、来世紀までかかってしまいますので、そうじゃなくて、もう少し医師の指 示の下にということの、まあ日看協的に言えば、そういう圧力がかかって、皆さん方が 働きづらいとすれば、他職種が国家資格を持って、ちゃんと入ってきたほうがいいわけ でしょう。皆さん方の仲間に。そうすれば、ＰＳＷはＰＳＷの意見を言い、ＭＳＷはＭ ＳＷの意見を言い、ＣＰはＣＰの意見を言うと、それで医師の指示の下にということで 、あなた方がガンとやられるような、そういう圧力が弱まるわけです。だから、いろん な職種が入ってきて、それでいろんな職種の下に、その医療の現場が、ちゃんと議論さ れていけば、もう少し僕は医療の現場も民主的なものになるんじゃなかろうかなと。 それが飛躍してしまって、福祉職は医療を監視するということについては、僕は納得 できないんですよ。そういう、監視するとか何とかということであると、これは僕らは 納得できないけれども、われわれとみんなチームを組んでやるということについては、 僕らは非常に歓迎しているわけですから、そういう点で、医師の指示の下にをどうにか しないと、これはどうしようもないと言われると、これは保助看法まで変えなければい けないと、延々とした先の話になるので、現状を当面どう変えるかということについて は、もう少し現実的に、それじゃあ何が出来るかということについて、もう少し日看協 は寛大になられたほうがいいんじゃないかなと。そのほうが、皆さん方にとってもプラ スになると思うんですよ、いろんな意味で。そういうことは考えられんですか。 生田 今日の段階では何とも言えませんけれども、こういった議論というのは、その都 度、持ち帰っておりますので、どう考えていくかということでの議論は必要だと思って おります。 岡谷 谷野先生がおっしゃったのは、ダイナミズムとしては、確かにそうだと思います し、非常に有効かもしれないなということは思いますけれども、そういう意味では、医 師達もいろいろな職種の人が入ってくることで、かなり脅かされたり、そういうことも あると思うんですね。だから、やっぱり指示権を、どこかで固持しておきたいというこ とがあるんじゃないかなというふうに私は思うんで、もしそれで本当に医師が他職種達 ウエルカムで、みんなで一緒に働きましょうということであれば、別にそのことにこだ わる必要はないわけで、それぞれの専門性を本当に尊重していく立場をお取りになれば いいわけで、そこのへんは、ちょっと私は、そういうふうにおっしゃられても、ああそ うかなというふうに素直にうなづけない部分もあるんです。 三村座長 いまご意見を伺わなくてもいいです。最終的にご意見をいただければいいと 。 どうも２時間にわたって、今日は非常に白熱した論議を交わしていただきまして、ど うもありがとうございました。だいぶ意見が、擦り合わせが少しずつ出来てきているよ うな感じもいたします。 今日は主としてＰＳＷ協会とＭＳＷ協会、それから日看協に入っていただいてご意見 をいただきました。この次は、日精看から資料を出しておられますので──── 桜井 その論議を今日されると考え、急遽、資料をまとめましたので提出しておきます 。 三村座長 日本看護協会から出されている非常に重要な、興味ある資料は、ご承知のと おり、ここにございますけれども、これについては、この次、日本看護協会のほうにお 世話になります、場所を。どうかよろしくお願いします。そのときに、一緒に日精看も お願いいたします。 今日はありがとうございました。 第２部 臨床心理技術者について 谷野副座長 第２部は私のほうで。５時きっかりに終了させていただきます。 小川 この研究班は、記録を取られて、そしてそれをもとにして議論を進めていくとい うお話だったんですけど、それはどのような形になって、いつどういうふうに出てくる のか、われわれ会員も期待しているところもあるし、われわれも自分達の発言がどうい うふうに活字になるのかわからないものですから、ちょっとご説明を頂きたい。 吉田課長 当初から速記を入れておるわけでございますが、実はちょっと不手際がござ いまして、最初に速記にお願いしたときに、資料説明は「資料説明」ということだけで 、資料の説明内容を取らずやられてしまいましたので、これでは後読んだ場合に、ただ 資料説明ということだけじゃ困るということで、全部資料を説明された内容は、そのま ま速記してもらうということで、急遽あとから追加でお願いしましたので、それで少し 遅れております。ですから、次回ぐらいにはだいたい全部そろってお出しできるだろう と、いまのスケジュールでございます。 ですから、おそらく次回の会合に皆さん方にお示しして、皆さんに、いやちょっと発 言がおかしいよということであれば、そこを加除訂正をしていただいて、それを修正し て、次のときに公表するということで、次回には加除訂正するものを皆さん方にお渡し して、４時間分で、それの３回分ですから、相当ボリュームがありますから、おそらく この場ですぐ訂正というのは無理だと思いますので、お持ち帰っていただいて訂正する ということになるだろうと思います。 いずれにしても、その準備をいまやっておりますので、もう少しお待ちください。 谷野副座長 そういうことでいいでしょうか。 それでは臨床心理のほうをはじめたいと思います。今日は実は日看協が出された、こ の黄色い本を俎上に上げて、これを土台にしていろいろと論議しようと、いい意味でも 、悪い意味でも、非常に傑作でございますので、皆さん方、今日はＰＳＷの方、ＣＰの 方もそのつもりでここにお集まりになったというふうに聞いていますけども、肝心のこ の編集責任者の稲岡先生が、今日ご都合が悪くてご欠席になられました。この次は必ず 出席されるというふうに聞いております。 とくに臨床心理の方は、このことに非常に熱心に勉強して来られて、是非このことを 話したいということもありますし、急遽その他の議題があれば、それはそれでいいんで すけれども、まず、せっかく日看協が来てますので、このことの議論をしますよという ことを、日看協のお二人に言いましたんですけども、心よく引き受けてくださいまして 、岡谷さんと生田さんで日看協としての見解というか、これはこの次に稲岡先生にもま た聞かなければならない点もあります。 とりあえず、これを読んだ結果、これ非常に重要な問題をいろいろと提供しておりま すし、先程のＰＳＷの資格化の問題じゃないですけども、やはり、この資格の問題、日 看協の見解というのは、かなり重要な位置を占めてますので、ともかく今日はこれにつ いての第１回目の議論ということで、ＰＳＷの方にはこの次これについてＰＳＷの見解 を、よほど時間が余ればＰＳＷの方も意見を聞こうかなというふうに思いますけども、 まず、これについて、いちおう先生方読んできておいでだと考えていいですね。それで は岡谷さんに概略だけでもいいですから説明してもらって、それから議論に入りましょ うか。全部の詳しい説明になりますと、かなり時間がかかりますので、約２０分ほどで 概略を説明してもらうということで、お願いいたします。 岡谷 もうお読みいただいていると思いますので、簡単にご説明したいと思います。 「精神科等領域における看護業務のあり方と新たな国家資格の制度化との関係」とい うことで、日本看護協会から委託を受けました。私はまだこの時点では、日本看護協会 に就職しておりませんでしてので、委託を受けて、研究をまとめた者の１人でございま す。 これは、精神保健福祉士と心理士が国家資格化されるということで、この研究の大き な目的は、それぞれ新しくできようとする、その職種の人達が行う業務と、従来看護婦 が行っている業務というのが、どういうふうに関連しているかということを中心に調査 をした部分と、それから教育なり養成とか、教育という視点から、看護の大学における 教育と、それぞれの社会福祉、それから心理の方達の教育の違いというので、どういう 学問がそれぞれの専門職の基盤になっているのかということが、教育の背景の違いとい うところで１つ見ていくということで、大きくはその２つのことを中心にして研究をし たものです。 それで、１つは、精神病院に勤務している看護者の方達に、どのような役割と機能で 、どのような業務を行っているかということを、実態を調べるということで実態調査を しております。 アンケートの回収率はそれほど多くなかったんですが、この対象は、日本精神保健看 護学会に所属している会員の皆さんを対象にして、精神病院あるいは一般病院の精神科 等に勤めていると思われる方達にアンケートの依頼をしております。 それから、そのなかで、いま看護の分野でいわゆる看護婦なんだけれども、より精神 に関する専門的な知識、技術を持ってケアに当たるというスペシャリストを１０年ぐら い前から育成しているわけですけれども、そのスペシャリストが狭義の精神科看護のス ペシャリストと、それからリエゾン精神看護婦というふうに呼ばれる、一般病院で身体 疾患を持つ患者さんの心の精神的な問題についてのケアの援助をするとか、あるいは看 護婦のストレスということを軽減していくための、看護婦のための看護婦という役割を 持つリエゾン精神看護婦の領域で、それぞれの人がどういうことをしているかというこ とを、１つの看護のこれからの発展的な領域としての働き方というのを紹介させていた だいております。 結果は、精神病院におきましては、精神科病棟におきましても、あたりまえの話です が、看護婦が従来から、いわゆる療養上の世話という部分で、ＰＳＷの方達が自分達の 業務だというふうにおっしゃっている退院時のケアだとか、入院時のケアだとか、そう いったようなことについて、患者さんの話を聞いたりとか、訴えを聞いたりとかという ようなことは、かなりやっている。 それから、看護の場合は、特徴的なのは、その１つの問題というよりは、話を聞いた り、たくさんの業務を１度にいろいろと行って、多軸に行っているということが、１つ 結果としては出てきているわけです。 そういうことから考えますと、ほんとうに業務の重なり合っている部分が非常に多い ということで、同じ医療職のなかに同じような業務をする違う職種の人を新たにつくっ ていくということに対しての疑義を、私は持っているわけです。 ＣＰの方達との競合というのは、主にリエゾン精神看護婦のところで、一般病院のな かで出てくるということが考えられるんではないかということで、看護婦は、身体的な ケアだけではなくて、患者さんが病むということに伴って現れるいろいろな精神的な問 題、心の問題、あるいは生活上の問題、そういったようなことに非常にインテンシブに 看護婦が関わっているんだという、そういう実態をここで明らかにしたいということが あったわけです。 いろいろな看護婦が出している文献、研究なども、看護婦がほんとうに対応している とか、苦慮している問題とか、非常に心を砕いている問題の多くが、やっぱり体を病ん でいる患者さんについての心の問題であったり、精神的な問題であったり、家族との関 係の問題であったりしているということが記してあるわけです。 そういうような一般病院での看護婦の心のケアということの実態と、精神病院での看 護業務の実態というものをお示しして、看護婦がやっていることを基盤にして、こうい う状況のなかで新たに国家資格を考えていくときには、なぜ医療職で福祉の人達が入っ て来なくてはいけないのかと、福祉職ではなぜいけないのか。むしろ私達は、看護婦と しては、いろいろな職種の人が入って来ることは、非常に歓迎をしているわけで、ただ それがどういう資格化として、どういう形で制度化されるのかというところについては 、ほんとうに医療職という形で資格されることが、いちばん患者さんにとっていいこと なのかどうかというところで、見解を述べさせていただいています。 谷野副座長 もうちょっと深めてもらいたかったんですけれども、これぐらいで議論に なりますか。これぐらいで議論に入りましょうか。だいたい先生方読んでいるわけだか ら。 岡谷 個々の観点について言っていただかないと、一般的には言いにくいわけです。 谷野副座長 それについて議論を深めていけばいいことですから、はいわかりました。 それではこれから議論に入りたいと思います。どうぞ何方からでも結構ですから。 大森 全心協で意見をまとめてきました。全心協といたしましては、日看協の委託研究 報告が公にされているということもありまして、私どもでは、この意見を当会のニュー スレターにも掲載する予定のものでして、役員一同の見解であります。 先程から日看協で主張なされたように、チームアプローチのチームの一員としての必 要性、ならびに国家資格化の必要性の認識では、ご理解いただいて一致しておりますけ れども、いくつかの点で報告書の結論についての疑義がありますので、以下に述べたい と思います。 四角で括った箇所は、日看協のほうの委託研究の結論のところの文章を抜粋してあり ます。その下のものが、われわれの考え方でございます。くどいようですが、四角も読 まさせていただきます。 「看護学教育の高等化が急激に進み、その専門性が学問的にも確立されつつあるとき 、保助看法を解除してまでも、『療養上の世話と診療の補助』を行う新たな職種を、国 家資格制度化してまでもつくる必然性は全くない」という考えに対して、資格化の問題 と、看護教育の高等化という専門性の問題とが混同された論議になっている。看護学が その専門性を高めることこと、心理学が専門性を高めつつ、その行為の公的責任を確立 することは、互いに抵触しない問題である。学問的背景が異なるからこそ、多職種によ るチーム医療が必要とされるのであり、関係職種、各々の専門性を尊重した実践が重要 になってきている。 現在、医療現場で働いている約１,000名の臨床心理技術者、約２,000名の精神科ソー シャルワーカーの業務と身分の保障を抜きに、マンパワーの充実はあり得ない。資格化 によって、現在の看護業務を侵害しようとするものではなく、既に先行しているコメデ ィカル職種の連携の現状を資格化によって保障することが、まず必要である。 医事法制外での資格化では、無資格診療問題は解決できない。厚生省のこれまでの検 討会の結論である『心理業務の一部に医行為性が存在し得る』ことを否定できないなら ば、無資格診療問題の解決が必要である。現在の医事法制の下での国家資格化であれば 、保助看法の解除も方法論のひとつとして検討されるべきである。という考えです。 結論の１番目の「精神保健・医療・福祉領域の各専門職間に不必要な葛藤が生じるの みでなく、精神障害者や家族を含め混乱を招くことになる」、というご意見に対して、 精神医療の場において、現在すでに医師・看護婦・作業療法士・精神科ソーシャルワー カー・臨床心理技術者のそれぞれの役割が分化してきております。こうした現実や、無 資格ながら少なくとも４０年前から臨床心理技術者が病院で働いてきたことを考え合わ せると、無用な心配と言えます。それよりも問題なのは、看護職と同様、コメディカル スタッフとして働きながら、資格がないまま医療のなかで働くということによって、患 者さんや家族に対して与える混乱や不安の方が大きいという点です。 臨床活動においては、国家資格化によって役割が明確化でき、むしろ混乱するよりも チーム医療が進展すると考えています。不必要な葛藤は、資格化の問題ではなく、管理 運営システムの問題である。家族は、混乱するのではなく、むしろ誰に何を相談すべき かが明確になり、援助システムが構築される。現に定期的な家族援助（たとえば家族教 室、家族療法）を行い、混乱は生じていない。 また、精神科ソーシャルワーカーや臨床心理技術者は、医療と福祉のつなぎ手として の役割を果たしている。精神保健福祉法の理念を現実化していくには、障害者プランで 述べられている臨床心理技術者や精神科ソーシャルワーカーの国家資格化の推進を人々 は求めている。現在及び将来にわたって、どれだけのニーズに応えられるのか、机上の 論ではなく実践的に問題を考えることが必要ではないか。貧困な医療や福祉のさらなる 貧困化を主張するのか、ということです。 結論の２番目。日看協の委託研究では、「本来その専門職が有している独自の機能以 外のことを行うため、不十分な知識や不適切な判断で指導や助言を行う恐れがあり、逆 にその専門職独自の機能をじゅうぶん発揮することができないということが起こってく る。結果的には、精神障害者や家族へのサービスに質の低下を来たすことになる。また 、従来から看護職の配置が義務づけられた地域の精神保健施設に看護者が配置されなく なる恐れがある。精神障害者の多くは身体的合併症を有しており、また生命に関わる副 作用を有する向精神薬を多量服用している。医学的知識を有する看護者による高度な判 断と即座の介入を必要とする緊急事態がときどき起こっている。」 というご意見に対して、臨床心理技術者は、あくまで心理学の学問体系に依拠した範 囲内での業務を行うのみです。 不十分な知識や不適切な判断で指導・助言を防ぐためにも国家資格化が不可欠の要件 であり、そのためには養成課程の整備が必要である。看護職の専門性と臨床心理技術者 の専門性を絡めて展開するサービスが患者さんや家族の不利益になることは考えられな い。 地域での精神保健業務を行うには、看護者等とのチームアプローチが必要である。看 護者、医師ともに心理的ケアを行っているが、臨床心理技術者の行う心理的ケアは、心 理学に基づいた心理査定・心理療法・心理相談といった専門的業務である点で医師・看 護者のそれと区別できる。 ３番目、日看協の委託研究で「すべての精神保健・医療・福祉の専門職を「医師の指 示の下に」と医師に権力を集中させることは、「精神障害者の人権擁護」ということを 考えるとき望ましいとは言えない。加えて、精神保健福祉法で強調されていることは、 「精神障害者等のための地域精神保健福祉施策の充実」であり、医療の分野というより 福祉や心理の分野である。「医師の指示の下」にある医療福祉士や医療心理士が必要と されているのではなくて、社会福祉学あるいは心理学を学問的基盤とした、しかも自立 した「精神保健福祉士」「心理士」が必要とされているのである。」 それに対して、 「医師の指示」が必要とされることと、「医師の指示の下に」と医師の権力を集中させ ることとは異なる。医行為性のあるケアにおいては、医師の指示を必要とすることは、 患者の利益擁護の点からも当然のことである。医行為における最終的責任を医師が負う ことと、精神保健医療福祉におけるチームアプローチで医師がリーダーになることは必 ずしも一致しないのは、既に地域の精神保健福祉施設における多様な実践が示している 。 法律上の問題と専門性の問題が混同されている。「精神障害者の人権擁護」「メン タルヘルス」を考えるのであればなおさら、公的責任に裏打ちされた形で多職種が参画 することが必要である。 ４点目の結論。「精神保健・医療・福祉分野の他職種によるチームアプローチに、最 初から医師をリーダーと想定することは、チームが有している機能を効率よく生かすこ とができない。欧米諸国では、ユニット・マネージャーやケア・コーディネーター、さ らにはケース・マネージャーなどは必ずしも医師ではない。そのケースに応じて看護者 やソーシャルワーカー、サイコロジストであり、いずれの場合でも強力なリーダーシッ プをとることができる人であり、職種ではない。２１世紀を迎えて、いつまでも医学モ デルでなく全人的モデルという新しいコンセプトから精神保健医療福祉チームで構成し 、その地域やサービスに適したリーダーを選択することの方が賢明である。」 今後のチーム医療を考えたときは正当と言える。しかし、精神科ソーシャルワーカー と臨床心理技術者が無資格である現状を考えると、有資格者と無資格者といった格差の 中では、当然有資格者がリーダーとなることが考えられよう。この点での主張を実施す るには、現在、無資格の精神科ソーシャルワーカーと臨床心理技術者の国家資格を推進 する課題の方が先決と言えよう。 我が国の精神保健福祉が、質の向上を求められているのは、関係者の問題意識に裏付 けられているだけでなく、国民のニーズでもある。あるべき理想論に固執して観念論を 展開するのではなく、現状の矛盾をどう解決し、改善していくかという論点に立たない と、広く他職種や国民の共感は得られないし、行政の施策としても打開は不可能であろ う。 それから、「カリキュラムを手直しして「医師の指示の下に」とする「医療心理士」 をつくるよりも、医学と同等の独自性をもった心理学に学問的基盤を置いた、現存する 大学院修士課程卒業者を対象にした「臨床心理士」の認定制度を活用することがはるか に賢明である。」 NO5に続く 　　問い合わせ先　厚生省大臣官房障害保健福祉部精神保健福祉課 　　　　　担　当　三宅(内3055) 電　話　(代)3503-1711 (直)3501-4864 E-mail kmiyake@info.ncc.go.jp