■96/09/20 96/04/23 ４回PSW及びCPの業務及び資格化に関する研究議事録NO2 ※NIFTY-Serve：GO MHWBUL（厚生省行政情報）より 　ここには厚生省関連の行政がたくさん掲載されています。 　アクセスしてみてください。 堀内 同じような業務をしているときに、どのような視点で業務を行っているかという と、私どもは、例えば受診に関わる、あるいは退院に関わる生活援助をしているわけで す。ＰＳＷの皆さまも、もちろん同じだと思いますが、そのときに、医行為や、診療の 補助として、その業務を行っているのか、社会福祉援助業務として行っているかという ことについてはどうお考えですか。 たぶんおっしゃたりたいことは、ソーシャルワーカーから見て、それは社会福祉援助 でも、医療の視点から見ると、それを医行為ですよというふうにおっしゃたりたいんで しょうか。 門屋 それもあります。それが１つあるでしょうね。もう１つは、そうではなくて、退 院援助ということ全体が医行為ではなくて、もちろん、われわれが行う退院援助は、あ なたがおっしゃるようなものですね。そういうものとして考えています。そういう視点 で行いますし、そういう方法論を使います。 ですから、それは、その方法論を使っていいかどうかについて、当然、看護やドクタ ーに対して開示をしますし、その開示に基づいて議論が起こることもあります。これが チームだと僕は思います。それに関しては同じだと思うんです。 問題なのは、そういう活動をしている業務の全体が、退院援助全体が医行為にかかる のではなくて、一部分が医行為にかかることがある得る。 例えば、退院援助をしている患者さんが病変が起こったときに、その判断を仰がざる を得ないという場面にワーカーが出くわさないわけがないですね。一生懸命やっている ワーカーであればあるほど、例えば患者さんが突然倒れるとか、突然病状が悪くなると 、その場合に、私達は、私達のソーシャルワーク的な視点で関わるというときに、医療 の資源を使うわけですね、現実に。そこに医師の指示を仰いで、いま関わっていること を、まず棚上げして、そして医療を優先するということが起こります。さっき私が説明 したのは、そういうことの抽象的なことだったんですが、そういうことも医行為に入ら ないんですか。指示は仰がないんでしょうか。 堀内 その場合に、ソーシャルワーカーが直接的に医行為をするわけではありません。 門屋 そんなことは言っていません。 堀内 ですから、私達は、医行為とか診療の補助と言ったときに、厳密に３７条で規定 されたことで、判断しなければいけないんじゃないかと考えているんです。 吉田 ですから、例えば一般病院ですと、ＩＣＵに入っている患者さんに、先生から会 ってくださいと言われたときに、まず病状のことを確認しますね。それで何分ぐらいお 話が可能ですかと聞きます。そのことは医師の指示で行う医行為とは、また違うと思う んです。それをもって、私達の業務が規定されるというのは、ちょっとおかしいと思い ますし、当然、医療についての判断とは、医者に聞きます。看護については、看護婦さ んに聞きます。そういう形で聞いていますけれども、本来の業務の目的というのは、や はりそこで先生から依頼があって、そして社会福祉的な援助が、そこでどの程度可能か どうかという入り方になると思います。 荒田 ですから、その医師の判断を仰ぐということも、先程も何度も説明していますけ れども、いまの医療制度のなかで言うと、相対的な医行為であると、われわれは判断し ていますよということを、お話を最初にしましたけれど、それは社会福祉援助で独立し たものだと言える場合と言えない場合があるわけですよね。 退院援助に関しても、いま門屋も話しましたけども、具体的に、じゃあ、あなたは、 われわれが確かに家族調整をしたり、一緒にアパートを探してにいって準備をしたり、 または地域の社会復帰施設に連絡を取りながら、その人がどんなように生活したらいい かと、保健婦さんとも連絡したりしますね。しかし、最終的に、この人は何日に退院で すと、われわれの情報を具体的に出して、医者が退院の決定をしますよね。そのときに 、医者だけが勝手に決めるんではなくて、われわれの専門的な関わりのなかでの情報を 出しながら、医者が退院を決定しますね。その入退院の決定をすることに関して、それ はわれわれが行うことが最終的に出来ないことですよね。それこそ絶対的な医行為とし て医師が行う部分ですよね。それに関わる資料を、われわれが提供し、一緒にそこでチ ームで連携して議論していくこと自体も、医師の指示がかかるということを、先程から われわれは言っているんです。 それを先程から堀内さんも吉田さんも、それは社会福祉技術援助で、独自の行為なん だとおっしゃるということだと、いまの医師法そのものが認められないという話になっ てしまう議論になると思うんですよ。医師の判断を仰ぐとか、当然、医療の最終的な責 任は医師が負うという部分においては、現実にいまの日本の医療制度のなかで考えたと きには、われわれのような社会福祉援助の一部については、当然、いまの入院に関する 情報に関してもそうですよね。先程の議論でも、退院援助に関しても、当然、そこでは かかるわけです。それを社会福祉士のわれわれの独自の業務であるから、医行為ではな いというふうに言ったとしても、今日示された事例も、前回、吉田さんが示された事例 でも、当然、病状に大きく関係することがあるわけですから、医師と相談しながらやっ ておられるわけですよね。だから、そのへんを、医行為でないとおっしゃっておられる とするならば、われわれの業務ではなくなってしまうような気がしますね。 だから、われわれは、何度も申しますけれども、ソーシャルワーク業務を医療の現場 に持ち込んで具体的にやっているわけですから、そこにおいては、チーム医療があり、 医師との連携業務かあるわけですが、そこで最終的な医業の責任を持つ医師の行為とし ての絶対的医行為に、われわれは触れられませんけれども、相対的医行為に関しては、 当然、しているということなんです。それをしていないというふうに口でいくらおっし ゃっても、現実に事例で示されたようにしているとわれわれは思います。 ただ、最初に言いましたけれども、そのことは、われわれの専門性をないがしろにし てしまって、自らの社会福祉士の立場を失ってしまうと判断するというのは、ちょっと 早計ではないかと思います。 三村座長 非常にご議論していただいていますが、ちょっと私のほうから質問を。 事例１についてですが、まず高血圧の患者さんに対応するために、治療は服薬拒否と いうことだろうけれども、医者の立場からは、抗圧剤の投与とか、日常生活面での指導 ──── 堀内 治療を拒否しているのは、患者さんご本人ではなく、患者の夫です。 三村座長 わかりました。ただ、ご主人が奥さんのストレッサーにはなっているわけで すね。その場合に、まず、アルコール依存症の夫を断酒会への導入、これは、やはり医 師が判断すべきものと思いますし、医師の指示の下に、断酒会への治療活動への導入は しなけばいけないと私達は考えているわけで、というのは、断酒会にすべてのアルコー ル依存の患者さんを参加させても、うちのほうでも断酒会を持っていますけれども、こ れはかえってコンフュージョンを招く場合もあるわけで、やはり積極的に本人自身が断 酒の心構えを持つ必要がある。それについてのカウンセリングとか、そういうものの動 機づけは、やはり医師とか、あるいはＣＰ、ＰＳＷ、ナース、そういう人達のチーム医 療の下で行うべきじゃないかと私は考えているんですが、それと、いま申し上げたよう な、断酒会に仮に導入して、そこでこの患者さんは、たぶん肝障害とか、いろいろな身 体的な合併症を持っているでしょうし、そういうものへの対応をどうするのか。 それから、奥さんのほうの精神的な面での不安定さ、情緒不安定に対する、それのカ ウンセリングとかそういうものをどうするのか。それから血圧の測定とか、そういうも のは、私は医行為だと思いますけれども、そういうのをどの程度、血圧があれば、最高 どれだけ、最低血圧がどれだけと、そういうふうな判断は、どなたがされるのか。そこ らへん、少し日本看護協会の看護婦さんの立場から、ちょっとご意見をお聞きしたい。 岡谷 いまのご質問に対してお答えしますと、この事例１の場合に、患者さんの夫がア ルコール依存症で、夫に地域の断酒会へつなげていくような援助を行うという、この夫 が断酒会に行くか行かないということを決めていくのは、医師が、この人は断酒会へや ったほうがいいという、医師の指示だけで決まるのではなくて、きっと、それこそチー ム医療のなかで、それぞれの立場で、それぞれの人が意見を言い合って、そのなかで最 終的には、この夫がどうするかということで、夫自身が決めていくのが普通のことでは ないかと思う。 だから、そこには確かに医者は医者としての医学的な見知からの、この人は本当にア ルコールをやめないと、体がこれ以上もたないとか、身体的に非常に危険な状態になる とか、そういうようなところから、いかに断酒会へ行って、とにかくアルコールをやめ るということが体にとって非常に大事なことかという視点での意見というのは、もちろ ん医学的な立場で、専門的な立場でおっしゃられるでしょうし、ケースワーカーはケー スワーカーで、それぞれの専門的な立場からの断酒会へつなげる具体的な援助の仕方と いうこともあるでしょうし、看護婦は看護婦で、患者さんとの関係のなかで、患者さん の療養生活の援助の視点から断酒会へつなげていくという意見もあるでしょう。そうい う意味では、誰が指示をするということではなくて、チーム医療のなかで、それぞれの 立場で話し合われ、最終的には患者が決定するのだと思う。 ですから、医師の指示を受けることと、法律上、その医師の指示の下にということは 違うのではないか。例えば、私達も看護の立場から言えば、生活の援助で、体を拭いて 患者さんをきれいにするということをやるわけです。でも、それは基本的には清拭をす るかしないかについて、それを判断するのは看護の独自の判断で大丈夫だと思っている わけです。しかし、患者さんによっては、その病状等に応じて、この患者さんは本当に いま始めてもいいのかどうか。始めるとすれば、看護としてはこういうリスクが考えら れるけれども、そのことは病状の上ではどうなのかということで、医師に相談をして、 医師はどう考えるかを聞かないといけないということはあると思う。だけど、それは医 師がこの患者さんに清拭をしてくださいとか、この患者さんに、いま体を拭けとか、そ ういうことで私達が動くわけではない。 だから、指示を仰ぐというのは、あくまでも、いまここで医師の指示が必要だとか、 医師の判断が必要だということを、私達が専門職の立場として、そのことが必要だと認 めることで仰いでいく場合もある。 ただ、看護の場合は、診療の補助という医行為を実際に、例えば注射をするとか、点 滴をするとか、血圧をはかるとか、そういうような医行為にあたることを、医師の治療 の範疇ですよね、その治療に必要な行為というものを私達は代行してやっているわけで 、それは看護のなかの１つの、患者さんに対して行う重要な業務としてやっているわけ で、そういうものについては、どの注射をするとか、どういうときに、どういう薬を点 滴するとかということは、もちろん医師の指示があって初めて行えることです。私の医 行為の解釈というのは、むしろ、ＭＳＷの方がおっしゃった医行為の解釈に近いもので 、指示を仰ぐという行為が医行為になるとは私も思えない。 門屋 仰ぐということから、どうも話題がいっているみたいで、いまのお話、よくわか ります。私は、医行為に関して言えば、責任を伴う場所において、誰が責任を最終的に 持っているかというところにおいて行われる行為が、どうもわれわれがいま問題にして いる行為のように思う。 例えば、いまのアルコールの問題。地域で現実には保健婦さんやわれわれが、例えば 公的扶助ワーカーでも誰でもいいんですが、相談を受けたときに、同じように伝えてい って、こういう方向に持っていくことというのはあるんですね、現実に。必ずそのとき に医師の意見を聞くかというと、そうではなくて、たとえそこに例えば医師がいたとし ても、みんなで検討したときも、医師の意見は入ったとしても、みんなで検討したもの として本人に委ねて、本人の意思に基づいて、行くか行かないかを決めてもらうと、こ ういうふうになるのが普通です。 ところが、われわれは実は医療機関に属していて、そこにある、最終的な責任のある 職種があって、そのなかで仕事をするというところに、非常にややこしい問題が発生し ていると思っているわけです。 そこのなかで、例えば、いまの岡谷さんの話でもいいんですけれども、看護も医師の 指示の下に診療の補助として注射をします、注射の種類はこれですという指示を受ける とおっしゃった。服薬の指導とかもなさるかと思うんです。 実は、われわれが訪問に行っているときに、もうすでに投薬されている薬を飲まない でいたり、飲み方がバラバラであったりしたときに、それについて、かなり遠方の場合 に、もちろん受診が第一の優先順位ではありますけれども、受診が出来ないけれども、 まずは、その場でどうしたらいいのかを仰ぐこともありますね、医師に、担当医に、主 治医に。そうなると、その場で行われている行為は、医師の指示の下に、その何種類か ある薬のうちの、これとこれだけは極力飲むように勧めてくださいと言われた場合に、 ワーカーとして勧めることが起こりますね。それは、どの薬を飲ませるかというのは、 医師の指示に基づいて行われなければ、現実に間違った薬を飲ませると大変なことが起 こる。責任が取れないわけですね。こういう現実は、ＭＳＷの場合には、あり得ないの かどうか。 そういう細かなことをあげれば、切りがないぐらい、たくさんあるわけです。医療の 世界のなかというのは。理想的に、例えばＩＣＵの話が先程出ましたけれども、事前に これだけの時間はいいですよと言った、その時間でそれがすめばいいんですが、実はそ の時間はいいですよと言ったにもかかわらず、途中でハプニングが起きることだってな いとは言えない。そうすると、やっぱり近くにいる看護婦さんや医師に、その場面を中 断して何らかの指示を求めることになりますよね。こういったことが指示じゃないのか ということなんですよ。 ですから、安全で、もう確実にこれだけの時間帯は面接をしてもいいし、何をやって も構わないから、ソーシャルワーク業務が行われますということで保証されている人達 の問題を、私達は議論しているんではなくて、突然起こり得るであろう病気にまつわる 現象に対して、われわれが責任を負うことが出来ないがゆえに、責任ある人である医師 に指示を仰がざるを得ない、そしてその指示に基づいて行動せざるを得ない部分がある ということがないんだろうかということだけの話なんです。 谷野 いまＭＳＷの人達かと、日看協の人達の考えを聞くと、やはり身体モデルから考 えが脱しておられないなという気がする。 ここで、半分わかって半分わからないのは、真中のほうに、「疾病と生活は分かちが たいが故に、生活の部分をソーシャルワーカーが担当しているということです」と、こ れはよくわからない。疾病と生活が分かちがたい、そういう病んだ人間を相手にしてい るが故に、われわれはこの全人間的に、その人に関わっていかなければならないとすれ ば、ここから先は身体モデル、ここから先は心の問題というふうに分けることはできな いわけですよ。それだからこそ、ここでやはりわれわれはいろんな、それこそよく言わ れるように、心理的、社会的、生物学的なチームアプローチが必要なんで、その土俵に 立てば、すべからくそれは医療の範疇に入る。それだから、医療ソーシャルワークとい う言葉が、最近、本屋さんに行っても、医療ソーシャルワークというのが、いろいろ出 ておるわけで、そういうことについて、どんどんそういう本が出てきているのに、かた くなに私達がやっていることは福祉だけですと言われてもよくわからない。例えばエイ ズの患者さん。エイズを病んでても、これはやはりエイズの方達を取り巻く問題という のは、すべからく心のケアが必要で、それは別に看護婦さんのカウンセリングも必要で しょうし、心理の方のカウンセリングも必要でしょうし、ソーシャルワークの人達の援 助は、まさに心理的な援助。経済的な援助だけじゃないわけですよ。心理的な援助も含 めて家庭環境の援助は心理側面を覆うわけです。それは、まさにチーム医療のなかの一 環に入ったときにおいても、それは医行為というか、いわゆる医としての、医療職とし ての働きを皆さん方がしておられるということについて、基本的な認識は、僕は個人的 には是非持ってもらいたいなと。そうでなければ、これからの日本の医療というのは、 とくに心の病を中心とした新しい疾患については、対応できなくなると思うんです。 心の問題をどういうふうに考えておられるのか。そこに関わる皆さん方のスタンスは 、当然、バラバラでいっていいわけですよ。看護婦さんは看護婦さんなりの関わり方、 心理は心理なりの、ソーシャルワーカーはソーシャルワーカーなりの、医者は医者なり の。しかし、根底に関わって、その土俵に乗るということは、根底にあるものは、医療 の現場なんです。医療の現場に入ったからには、これは医療職なんです。だから、皆さ ん方は日本医療社会事業協会、「医療」が入っているわけです。医療ソーシャルワーク という本がいっぱい出ている。そこらへんをどう考えているのか。医療社会事業協会の 方と、日看協の方に、ちょっとお聞きしたい。 堀内 言葉尻を突くわけではありませんが医療ソーシャルワーカーは、医療をやるから 医療ソーシャルワーカーなのではなくて、保健医療機関の場にいてソーシャルワークを やる人間が医療ソーシャルワーカーなんです。もちろん、ソーシャルワークをやると、 ここに書きましたけれども、患者が直面している生活上の困難を軽減し解決することに よって適切な医療が受けられるようにすると、医療の効果も上がるという、そこなんで すけれどもそこをおわかりいただけないでしょうか。 谷野 ただ、それだけがあなた方の仕事ですか。 堀内 例えば、私、先程ちょっと腑に落ちなかったので教えていただきたいんですけれ ども、三村先生が断酒会へつなげる判断うんぬんとおっしゃいましたけれども、ここの 書きかたが不充分だったようですが、この場合は、高血圧症の患者さんが直接の対象者 なんです。アルコール依存症の夫は、私どもから見ると家族なんです。すでにこの方の 場合は、断酒会の人達といろいろな相談をしているわけです。断酒会は、自助グループ です。直接の治療をご本人が拒否しているので、まず断酒会に参加してみてはどうかと いうことを、断酒会の皆さんがずっとお話をしていたわけです。しかし、いまひとつ動 機づけがなかなか難しいということで、断酒会の方とご主人とご本人が見えたわけです 。それで自助グループ、断酒会はどんなことをやっているところかということも、いろ いろ含めて話し合い、ご主人は地域の断酒会に行ってみるということになったわけです 。こういう時も、医師の指示を受け、仰ぎ、関わらなければならないということになり ますでしょうか。 三村座長 なります。 荒田 ちゃんと質問に、医療の根底には医療の問題があるけれども、どうなんだろうか ということには答えていらっしゃらないかと思うんです。保健医療現場ということは医 療なんだろうと思うんで、お認めになられたのかと思いますが、事例のことで少し発言 させてもらいますと、高血圧症の人が、まずいたとするならば、これがご主人のアルコ ールの心理的な問題だというふうになるのかどうかは、例えば塩分の濃い食事生活なの か、それとも、その人の生活のリズムの問題があるのか。もともとの高血圧症があるの か。それとも、ここにあるように、ご主人のアルコール依存があるのかというのは、き ちんとそれまでの日常生活、ご主人との生活状況の中で、どういう時に血圧が高くなる なんだろうか、低くなるんだろうかというのを、われわれはお聞きしながら、そういう 情報は医師に伝えますよね。 でも、医師が、いま言った、塩分が多いためなのか、もともとの高血圧症なのか、心 理的なご主人との関係によるものなのかというのは、これはご主人のアルコール依存が 関係しているということになったときに、初めてご主人のアルコールへの関わりという のが始まると思うんですね。そこらへんでは、やはりきちんと医師の判断というのが必 要になってきますね。われわれはわれわれで、そういう情報を得ながら、夫婦関係の話 を聞きながら、状況を判断しますけれども、最終的には、いま言った、ただ単にこの情 報だけで全て判断するのは失礼かもしれませんけれども、まずはそこに１つの医師の判 断があると思うんです。高血圧症があって、山型の飲酒傾向にご主人があるから、これ が高血圧症に即つながるというふうになるかどうかは、もう少しきちんとした医学的な 判断が、その前にあるだろうと。われわれとしては、その人の高血圧症につながる生活 の問題があるのか、背景をきちんと判断しなきゃいけませんし、ご主人との夫婦関係の なかでどうなっているのかを、いろいろお聞きしながらいくだろうと思うんです。その 次に、ご主人にアルコール依存症があるということになったときには、アルコール依存 に対しての治療が、いままでどんな飲み方をしているのか、最近まで飲んでいたのか、 飲んでいないのか、いまは、もうやめようとしているのかという問題があるわけです。 そこらへんの判断も医師がするわけですよね。その上で、最近まで飲んでいた人に、は い断酒会どうぞというわけにはいかないわけでしょう。まずはお酒を切って、そのため の治療をちゃんと必要なわけですね。そのへんは、今度は医学的な判断が当然出てくる わけです。その上で、初めて断酒会への紹介が、われわれの仕事としてあるだろうし、 断酒会につながっていくなかでのご主人と夫婦の間がどうなっていくのかのフォローを ずっとしていくのが、われわれの家族間の調整でも必要でしょうし、心理的な援助が必 要になってくる。 だから、そこらへんでの、ただ単に、僕は座長の三村先生の弁護をするわけではあり ませんが、これだけの情報で、奥さんの高血圧がご主人のアルコールの問題だった。ご 主人のアルコールが断酒会に行けば、即よくなるという問題ではなくて、そこには、も う少し細かな医学的な判断があるわけですよね。その上でわれわれとしては、必要かど うかの判断をするだろうと思うんです。あっ、この人にとっては、いまご主人が断酒会 に行くことを通じて、また奥さんは奥さんで心理的な不安定な部分を、アルコール依存 症の家族会への参加が必要なんだろうなとなるわけですけれども、参加する場合でも、 参加したいのか、したくないのか、自分の家族の問題、心理的な問題を人前で話せるの か話せないのかということを、われわれは受け止めながら、そこでどうだろうかという 相談をしながら決断をしていくわけですね。そのへんの細かな部分を抜きに、これだけ ではちょっと心配な気がします。 事例２の場合は、家庭におけるゴミとかほこりというのがあって、これが影響してい るんだろうというのは、はっきりするわけですから、そのへんは相談をしながら、具体 的にはいくと思うんですけれども、生活環境の整備と、具体的にしていくことは出来る けど、１の場合、簡単に、だからワーカー業務であるとポンと言えない部分を、医学的 な判断をちゃんと仰がなければいけない部分が、いくつかあると思うんです。そのへん を抜きにやると、それこそ断酒会に行っても、２、３日前まで飲んでいた人がせん妄状 態になることがあり得るわけでしょう、断酒会に行って、みんなやめよう、やめようと 言っていれば。 だから、そういうこともあるわけですから、そういうときに医学的判断を、当然仰ぐ わけですよ。そのことを、ただ単に医行為はしないとか言って否定してしまうというの は、ちょっと議論が飛躍しているというふうに、先程から私達は何度も言っているんで す。 三村座長 もう１回、それについて反論があれば、どうぞ。 堀内 反論じゃありませんけれども、この数行に書くために、こうしたので、いまおっ しゃったようないろいろな経過や連携については全部省略してあります。省略している 部分については、もちろん、いまおっしゃったこと全部はやっておりませんけれども、 部分的にはやっていて、地域の断酒会や医師との連携と言いますか、医師の意見を聞い たりとか、看護と相談をしたりとか、家族の面接をしております。あいだは、幸い埋め ていただいたので結構なんですけれども、そこはやっておりますことをお知らせいたし ます。 三村座長 それが医行為だと。それについて、どんなふうに思いますか。 堀内 ですから、そこのところについては、私どもは、連携ということでやっておりま す。 三村座長 ただ、医師の指示はあるわけでしょう。 吉田 やはり医師の指示を仰ぐことが、イコール医行為とは思っていないです。そこが 、やはり違うんだなというふうに、いま感じております。 NO3に続く 　　問い合わせ先　厚生省大臣官房障害保健福祉部精神保健福祉課 　　　　　担　当　三宅(内3055) 電　話　(代)3503-1711 (直)3501-4864 E-mail kmiyake@info.ncc.go.jp