■96/09/20 96/04/23 ４回PSW及びCPの業務及び資格化に関する研究議事録NO1 ※NIFTY-Serve：GO MHWBUL（厚生省行政情報）より 　ここには厚生省関連の行政がたくさん掲載されています。 　アクセスしてみてください。 第 ４ 回 　　精神科ソーシャルワーカー及び臨床心理技術者の業務及び資格化に関する研究班 　平成８年４月２３日 　　　　　　　　　　　　 　於　日本看護協会 第１部 精神科ソーシャルワーカーについて 三村座長 時間になりましたので、ただいまから、厚生科学研究班のＰＳＷとＣＰの資 格化に関する研究班を開会いたしたいと思います。 今日は皆さま方、たいへんお忙しいところをお出でいただきまして、ありがとうござ いました。まず初めに、精神保健課の人事異動もあったので、課長のほうから、紹介を 兼ねて挨拶をいただきます。 吉田精神保健課長 前回、３月の研究班会合でお話したように、３月３１日で当課の千 村、高橋両補佐が転出し、４月１日から岩崎、黒川の２人が精神保健課の技官及び法令 の補佐として就任したので、紹介します。 左におりますのが岩崎課長補佐です。彼は精神科の専門医で、３年ほど前から行政に 入ってきております。精神保健課は初めてです。 次に法令のほうの課長補佐として黒川が就任しました。彼は直前は、山形県の障害福 祉課長をやっており、この度、精神保健課に来たということで、精神保健課は初めてで す。 いずれにしましても、２人とも今後、この研究班のＰＳＷとＣＰの資格化問題につい て、中心的に取り組んでもらうことにしておりますので、皆さま方のご教示、ご指導を よろしくお願い申し上げます。 岩崎課長補佐 いまご紹介いただきました岩崎です。ＰＳＷ・ＣＰの研究班は、私ども として非常に力を入れているということを前任者からも聞いていますので、今後ともご 指導をよろしくお願いします。 黒川課長補佐 黒川です。よろしくお願いします。先程、課長から紹介していただきま したように、山形県障害福祉課長をしておりまして、こちらの関係の分野は、他の障害 と同じような感覚で取り組めばいいかと思っていたところ、この２、３週間に、それだ けではとても駄目だなということを実感しており、いろいろ教えていただきながら、こ の問題に積極的に取り組んでまいりたいと思いますので、ひとつよろしくお願いします 。 三村座長 今回もＰＳＷのほうは、前回に引き続きまして私が担当し、ＣＰ部門を谷野 さんに担当していただきます。 まず、前回は、ＭＳＷ協会のほうからＭＳＷ業務について詳しくプレゼンテーション をいただいております。非常にＰＳＷ業務とＭＳＷ業務は共通した部分が多いように、 私は受け止めております。今日はＰＳＷ協会のほうからまず少し各論的に、前々回の症 例を交えてお話いただいたが、今回はご自分達のほうから業務を１０項目について、そ れぞれコメントされているので、それについて簡単にコメントしていただき、ＭＳＷ協 会のほうから、ご自分達はどういうふうに考えるかということについてご意見を賜りた いと思います。 荒田 それでは、少しＰＳＷ業務についてご説明したいと思いますが、その前に、この 間も少し時間切れになっていることで、医行為について、再度触れさせていただきいと 思うんですが、いちばん最初に厚生省の精神保健課の高橋課長補佐から、最初の日にご 説明もございましたけども、あえて再度、もう一度説明させていただきますと、医行為 について、これは日看協から出された資料でも、医行為そのものをすることが、医師の 指示を受けることそのものが、それぞれのコメディカル・スタッフの専門性を失してし まうんだという表現がありましたが、そういうことではないんだということで、少し説 明をさせていただきます。 医師法第１７条には、医師でなければ医業をしてはならないと規定されておりまして 、これが医師の医業の独占業務、業務独占というものであります。これを実際にはそう なわけですけれども、実際に医行為というのは、医師の医学的判断および医業をもって するのでなければ、人体に危害を及ぼす、また及ぼすおそれのある行為というふうにな っております。 多くの専門職種がコメディカル・スタッフとして、医行為の一部に関与するようにな ってきているわけですけれども、医行為のなかで医師にしか許されない行為を絶対的医 行為と言い、医師の指示の下にコメィデカル・スタッフに許された行為を相対的医行為 と言う、ということで、私達ＰＳＷ協会も、私達の業務の一部分については、医師の指 示が一部分かかるということで、相対的な医行為をしているということで、われわれの ほうは、いままでＰＳＷ業務についてご説明してまいりました。 いま、座長の三村先生からもお話がありました業務内容については、１受診受療援助 、２入院援助、３退院援助、４療養生活上の指導援助、５グループワーク業務、６就労 ・住宅・教育問題援助、その他の生活上の指導・援助、７経済問題調整、８家族問題調 整、９地域活動業務、１０医療・福祉分野における人権擁護という１０項目があるとい うことで、ご説明してきたところです。とくに１から５の業務については、私達だけが 行う業務ではなくて、看護の方も、心理の方も含めて皆さんで、そういう意味では業務 を行っているわけですが、とくにわれわれとしては、生活モデルを主体に考えながら、 社会福祉の援助を具体的に技術援助をもって行う援助として認識しております。６から １０の援助に関しては、とくに具体的に精神病院、いままでは１から５までは、とくに 病院のなかで行う業務が多いわけですが、もちろん、６の就労・住宅・教育問援助、そ の他生活上の指導援助であるとか、７経済問題調整、８家族問題調整についても、病院 のなかでも行うわけですが、とくに６から１０に関しては、地域活動を行いながら行う 業務が非常に多くなってきていると認識しております。 医行為のかかる問題については、先程申し上げましたとおり、すべてに医行為がかか るとわれわれは認識しておりませんで、地域で活動を行うＰＳＷの業務については、独 自の判断で行いながら、やっていくと考えております。 ただ、医師の指示の下に行う業務についても、チーム医療のなかで医師との連携業務 のなかでやっていくんだということで考えておりまして、いままでの３回の議論のなか でも、医師とわれわれコメディカル・スタッフとの関係というのは、相談関係であると か、協力・協議する関係とかありますが、最終的な医療の責任を担う医師の責任がある という意味で、指導監督の関係もあると思っております。 ただ、何度も申し上げますけれども、この部分に触れるからということで、われわれ の主体的な専門性、専門職としての専門性が失われていくとは認識しておりません。 三村座長 ありがとうございました。ＭＳＷ協会のほうから、いまのコメントに対して 、少しご意見をいただきたい。 吉田 ＭＳＷ協会としましては、先回、具体的な事例をお示ししまして、いまご説明に ありました１０項目については、ほとんど医療ソーシャルワーカーの業務指針のなかに 含まれていますので、そのなかで、やはり社会福祉の視点を持って、同じような項目に ついては援助をしているということです。 この前の会のときに三村先生のほうから、医行為について、どう考えているのかとい うことについて宿題をいただきましたので、まとめましたものを、いまお配りいたしま した。そのような考えで、それぞれの業務を行っているということで、ご理解いただき たいと思っております。 資料を簡単に読ませていただきます。 まず「医行為及び医師との関係について」ということで、１ＭＳＷ業務について、事 例の紹介です。 〔事例１〕 血圧が安定しない高血圧症のクライアントがいた。その夫は、アルコー ル依存症で、「山型飲酒傾向」があるが、治療を拒否していた。クライアントは夫に飲 酒をやめてほしいと思っていた。そこでクライアントには、アルコール依存症の家族会 への参加、夫には地域の断酒会へつなげる援助を行った。夫婦関係の改善と夫の断酒 （断酒会→治療開始）が現実化し、クライアントの血圧は、安定傾向を示すようになっ た。 〔事例２〕 喘息発作で救急入院を繰り返す児童がいた。その児童は父子家庭。父は 視力障害者であり、室内の清掃が十分できず、室内はゴミとほこりで雑然としていた。 ホームヘルパーの派遣と空気清浄機の導入、これは社会資源の制度の活用ということで 、それを入れて、それにより室内の清潔が保たれると児童の喘息発作は減少し、救急入 院はほぼなくなった。 上記のような事例はたくさんあります。病院においてソーシャルワーカーが取り組む 課題は、患者が直面している生活上の困難を軽減し解消することにより、適切な医療が 受けられるようにすること、そして傷病や受療によって生じた生活上の困難自体に対応 することにより医療が有効に活用されることにあります。つまり、人が社会的存在であ り、疾病と生活は分かちがたいが故に、生活の部分をソーシャルワーカーが担当してい るということです。医療の視点から見れば傷病治療に有効な業務であっても、ＭＳＷが 行う業務は、『社会福祉援助業務』であり、医事法制上の「診療の補助」としての「医 行為」には該当しないと思います。「傷病治療に有効な業務は医行為」と捉えるのでは 、医行為の概念を却って曖昧にすることにならないでしょうか。 患者に関わる各職能は、共通の目標の下に、それぞれの視点と価値と方法論をもち、 それぞれの役割を担っています。各職能間の連携とチームは、それぞれの専門性を認め ることによって可能になると考えます。 それから医行為についてですが、これは主に法律との関係で、平成２年１２月３日に 、厚生省健康政策局計画課から当協会に対し、「医療福祉士（仮称）資格化に当たって の現在の考え方」が示されました。この中で、「医行為」については、文書にて以下の ような説明を受けております。 医師の指示の下に行われる行為（医行為）の説明として、医行為は医師の業務独占と されているが、医事法制上の資格を有する医師以外の者に対しては、医師の指示の下に 一定の行為を行うを認めている。この様に医師の指示の下に行うことを認められる行為 を診療の補助行為という。例えば、保健婦助産婦看護婦法において、看護婦等は、医師 の指示の下に診療の補助行為としての行為を行うことができるとされている。 また、保助看法でいう医師の指示による診療の補助行為とは、保助看法第４章第３７ 条との説明を口頭で受けております。 以後、当協会が、医行為と表現するのは、すべて上記文書・口頭による説明に基づく ものです。 資格法を作るに当たっての医行為は、法律が定めた行為であり、 独自に解釈、判断 できるものではないと考えます。またＭＳＷは、保健医療の場で働くすべての職員と同 様に、管理者の管理の下に業務を行いますが、診療の補助業務を行う職種とは異なり、 医行為の分担を目的とした現行の医療法制上の「医師の指示」の対象とはならないと考 えています。 ３医師との関係について。 患者の背景にある生活の状況を知ることが、ある場合は治療上も必要であるという医 療の視点から、ＭＳＷが生活歴や家族状況などの情報を、医師をはじめとする医療チー ムに提供することは、医療の場にソーシャルワーカーが導入された直接の契機のひとつ であり、今もＭＳＷの大切な仕事のひとつとされています。 医師とＭＳＷの関係ですが、現在は指示関係にあるのではなく、依頼や紹介を受け、 常に連携を密にすることで業務を進めていることが多いと思います。国家資格にする場 合、これまでの医師との関係では問題があるのか、問題があるとするとどのような問題 があるのか（例ａ医行為をしているから、ｂ医行為をしていなくとも○○の理由で必要 等）を明らかにする必要があります。 受診・受療援助は、医療ソーシャルワーカー業務指針報告書に述べられているように 、医療と特に密接な関連があるので、「医師の指示」を受けて業務を行うようにと考え られたものと思います。ここに言う「医師の指示」は、診断治療の責任者である医師の 専門的な判断を仰ぐコンサルテーションに近いものであると考えられます。だからこそ 指示を受けるに際し、必要に応じて経済的・心理的・社会的観点から意見を述べること を認め、ＭＳＷの裁量に配慮しているのだと思います。 当協会としては、「医師の指示」の問題は、医療ソーシャルワーカーが、自らの専門 性を高め、保健医療の場にしっかりと定着し、社会的認知を背景に発言力を増していく 過程で、時間をかけて解決を図っていかなければならない課題として捉えていますが、 現時点での医師との関係については、ＭＳＷは医事法制上の「診療の補助」としての 『医行為』を行っていないとの考えから、医師の指示は規定せず、十分な連携の下に業 務を進めるべきという立場にあります。また、この間、関係者・関係部局から、これま での医行為の分担を目的とした現行の医事法制上の「医師の指示」ではなく、「包括的 指示」とか医療チームの「チームリーダーとしての指示」との説明を受けることが多く なりました。そうであるならば、今までと同じ用語であれば、同じ概念になる恐れがあ るので、医行為の分担を意図した医事法制上の「医師の指示」と区別するために、別の 適切な用語を使用すべきと考えます。 以上、まとめたものは、こういうことです。 三村座長 ありがとうございました。ＭＳＷのご意見は、先程おっしゃいましたように 、ＭＳＷが行う業務は、社会福祉援助業務であり、医事法制上の診療の補助としての医 行為には該当しないと、そういう結論だと思いますが、これに対して、ＰＳＷ協会のほ うからご意見を。 柏木 今日、事例が出されましたので、ちょっとそれに関わって発言させていただきま すと、例えば事例１、アルコール依存症の家族会への参加、それから夫には地域の断酒 会へつなげる援助を行ったと。これは医療ではない、社会福祉援助だというわけであり ますけれども、この際、やはり断酒会への紹介が先行してもいいんだという判断を持た れているわけですね。これは、やはり私から見ると、医学的な判断に、一部かかってい ると、相当部分かかっていると思いますので、こういうところで分けても、あまり意味 がないのではないかと思うんですが、いろいろおっしゃるわけですけれども、やはりＭ ＳＷとかＰＳＷというのは、いま私達が考えておりますのは、ソーシャルワーカーとし て医療職という名称の下に、ソーシャルワーク固有の機能を行うわけでありまして、こ のソーシャルワーク固有の機能である部分についても、多分に医学的な判断を要する場 合があるということをこの事例１は示しているのではないかと思います。 それから、日本ＭＳＷ協会も、これはちょっと蒸し返しになるかもしれませんが、平 成元年の厚生省から出されました業務指針検討会の報告書を全面的に受け入れていると いう歴史的事実を担っているわけですが、そのへんの責任性と言いますか、あるいは継 続性と言うのか、それがずっと私には理解できないで来ているんですが、そのへんをお 答えいただきたいと思うわけですが、それに基づいて、その後、転換したのだろうと思 いますけれども、何年か継続的に行われている日本医療社会事業協会の総会において、 この前、吉田さんからご報告いただきましたけれども、いかなる場合も、医行為として 行うものではないと。あくまでもソーシャルワークなんだというのは、やはり日本の医 療制度の歴史的現実的認識を欠いていらっしゃるんじゃないかということが、どうも思 えてしょうがない。言うなれば、ソーシャルワークというものを現実化してクライアン トに生かしていく、クライアントが医療あるいは生活に生かしていくという点から見る と、空想論というのは酷かもしれない、理想論に等しい。もっと現実的な面でどうなの かを、もう考えても、そろそろよさそうなものだというふうに思っているんですけれど も、いかがでしょうか。 門屋 一貫して、いまの主張は、ずっと続いている主張ですから、このことに関して私 達が申し上げることは、医師の指示あるいは医行為というものを、どういうふうに現実 、具体的に理解するのかということにかかってくるんだろうと思います。 私達は、ソーシャルワーカーの立場で医療の場において、そこで行為をなすことその もののなかに、対象者か病を持っているということから、当然、医師が関与すべきこと が出てくるであろうということを大前提として仕事をしている。そのなかで、もちろん チームということが成り立ってくるわけですけれども、そのチーム医療の考え方そのも のも、基本的にはそれぞれの専門職の専門性を高く評価した上で、その協力関係によっ て、よりよい医療を提供していくものと考えられるわけですけれども、しかし、その医 療の現場たるところは、医師法の第１条に、医師が全体の医療を掌握しているというこ とが書かれているわけでして、そこの部分を抜きにして語れないんだろうということを 、私達は現実、認識をしている。 そうしますと、すべて医師の指示がかかるということではなくて、先程、荒田からも 言いましたが、相対的な医行為というよりも、あるいは包括的な指示といった言葉を先 程も使っていましたが、そういったものが含まれた状況のなかで仕事をし続けていると いうことの認識は出来ないのであろうかと思う。 その辺、少しご意見があれば、そういう認識が出来るのか出来ないのか、まあ出来な いとおっしゃっているようですけれども、そのことを少しお話いただければと思います 。それからＰＳＷ協会は、医師の指示関係については、医療の最終責任が医師にあるこ とを前提とした仕組みとして受け止めていまして、各医療専門職種が医師の指示を受け る一方で、専門性に基づいて医師に対する提案も当然行うわけであります。ですから、 連携がそこで成り立つわけですが、専門的な活動を主体的に遂行することによって、決 して指示に対して従属するという関係は、私は成り立たないと思います。専門家同士の 連携あるいはチーム医療というものが、指示に基づいて従属的にすべて自分の専門性も 縛られると言いましょうか、あるいは専門性を投げ出されて指示どおり動かなければい けない、こういう仕組みを言っているのではないと思うんです。 それから対象者が患者である限り、患者にまつわる、あるいは病気を持った方である 限りは、そこに何らかの優先順位が、例えばそれをやってはいけないんだという、ある いはこの場ではやってはいけない、ある時期からはそれをやってもいいよという優先順 位が医療の世界にはあるがゆえに、医師に対するそれなりの法的な権限を与え続けてき たんだろうと。それが非常に強いがゆえに、異論のあるところだろうという感じを持っ ているわけです。 そのへんのことについて、医療の現場にいらっしゃるＭＳＷの方々は、どんなふうに 考えておられるのか、ちょっと逆にお聞きしたい。 堀内 門屋さんがおっしゃった点について、吉田が文章で説明いたしましたけれども、 門屋さんがおっしゃったような医療の最終責任の問題や、医師との連携の問題について 仕事をしていて、じゅうぶん認識しています。 今日説明いたしました医行為に関しては、２ページ目のところに書きましたけれども 、いまは資格法を、法律をつくろうというわけですから、現にある法律を無視するわけ にはいかないと思います。 そこにも書きましたように、通称仮称案と言っておりますけど、平成２年に計画課か ら示されたときに、医行為とはどういうことかについては、保助看法第３７条だという 説明を受けております。以降、私どもは、法律で医行為というのは、３７条に書かれて いることだと認識していて、それと当てはめて、現在私達が行っている業務や行為を判 断しています。 ですから、医師が最終的に法律の責任を担っていること、チームリーダーとしての医 師、責任ある立場にあるとか、そういうことについては、もちろんじゅうぶん認識して 、現在も日常的にそのように仕事はしております。 門屋 だとすると、あまり違わないんだろうというふうに思っているんですが、たぶん われわれと考えていることは、まったく違わなくて、すべて医行為のなかに業務が包括 される、含まれている、あるいは、すべてわれわれの業務が医師の指示の下に動いてし まうということは、とても非常に危険なことであるから、それは本来的ではないから、 だから本来のソーシャルワーク業務という独立した専門分野の立場からいくと、社会的 には医師、弁護士、他の専門職と同様に独立したものであるという観点から立てば、こ の論点は成り立つだろうと私は思うんです。 しかし、われわれの業務が、先程言ったように、医業のなかに入っていき、医業の対 象者たる患者にかかわるという状況のなかでは、当然、われわれの業務が一部、その部 分として医行為なしいは医師の指示を受けざるを得ない行為が生まれてきているではな いかと。この実態を、どうＭＳＷ協会はお考えなのか。それ抜きにしては、先程のアル コールの事例も、私達が日常的に行っていることです。これらについても、この事例の 場面においては、独自に出来る部分を書いたにしか過ぎないかもしれない。極端に言え ば、この方が入院をして、入院治療のなかでその人と個別に関わるときに、その人がせ ん妄状態になったときに、面接をせざるを得ないような家族の要請があったときに、そ れをワーカーが独自に判断をして、医師の指示も受けないでけ、どんどん出来得るもの かどうかというと、私達は、そうはしません、現実には。 ですから、一部、そういうことが出てくるという問題が、現実、あるだろうというこ とについて、ご返事いただきたいんです。 堀内 一部そういう問題がというところですけれども、ソーシャルワーカーが何故病院 にいるのか、病院にいる意味と言いましょうか、病院のなかにいて、どんな役割を果た すのかというところは、事例の下に書いたことなんです。そこが前提ですね。 ですから、まずソーシャルワーカーが病院のなかにいる意味というもの、ここをまず お認めいただけるのかどうかという、そこからお話合いしたほうがよいという気がしま す。それはＰＳＷの皆さんだけじゃなくて、看護の皆さんや医師の皆さんも含めてなん ですけれども。そこのところはよろしいでしょうか。 門屋 事例のすぐ下のところですか。 堀内 「病院においてソーシャルワーカーが取り組む課題は」というところです。 門屋 課題というのは、言い換えると業務というふうに言ってもいいですね。 先程、荒田が１０項目の、われわれは業務を設定した。これ、じゃあ逆に、１０項目の 業務というのはありますか、ＭＳＷに。 堀内 まったく同じではないですけども、ほぼ、項目としてはあります。 門屋 前回の会議のときには、皆さんが参考資料としてお出しになったのは、健政局が 出された平成元年のですね。あのなかには、明らかにわれわれとほぼ同じものが書かれ ているわけですね。そうすると、あのなかには、もちろん医行為も含めているわけです ね。認めているわけですが、それはその後の方針転換ということもありますから、それ は構わないんですが、あの業務を課題というふうに考えるんであれば、当然、われわれ が言っていることと同じことを言っていると私は理解して話を進めているんです。要す るに医療のなかにワーカーが必要なんだということに関して言えば、あれらの課題があ るがゆえに、医療のなかに入っていくということが、ですから、医療のなかに入ってい るがゆえに、先程のような一部分、医師の指示が、当然発生してくるというふうに考え ています。 NO2に続く 　　問い合わせ先　厚生省大臣官房障害保健福祉部精神保健福祉課 　　　　　担　当　三宅(内3055) 電　話　(代)3503-1711 (直)3501-4864 E-mail kmiyake@info.ncc.go.jp