■96/09/20 96/05/21 ５回PSW及びCPの業務及び資格化に関する研究議事録NO3 ※NIFTY-Serve：GO MHWBUL（厚生省行政情報）より 　ここには厚生省関連の行政がたくさん掲載されています。 　アクセスしてみてください。 三村座長 いま２つのグループのお話を聞いていたんですが、だいたい同じ内容のこと をしゃべられて、両方とも。ＰＳＷ協会は、だからこそ医療職であるべきだと。日看協 は、だからこそ福祉職であるべきだと。１つの業務で取り合いしているような感じがし たんですが、先程、谷野先生のほうからちょっと言った、社会復帰施設のなかでのＰＳ Ｗ業務は、だからこそ医療職であるべきだというような主張だったと思います。 そういうのを、もう少し具体的にＰＳＷ協会のほうから、個々の何でもいいから、療養 生活上の指導援助でもいいし、退院援助でもいいですから、具体的な例示を、だからこ そ、これは医療と関係させていくべきだ、連動させるべきだというふうな業務について 、もう少し具体的に話をしてみてください。 荒田 まず、なぜ医療職かということについては、現在のわが国における医療法制上の 位置づけとしては、医療職として位置づけない限り、保健医療機関で働いていくことが 出来ないという考え方が基本的にあるだろうと、われわれは思っているんです。 業務の問題と、それが即、業務があるから医療職かどうかという議論を、われわれは展 開しているつもりは、この業務があるから医療職だという展開をしているつもりはあり ません。 ただ、いま座長も言われましたように、われわれの関わりというのは、対象者は、よ くご存じのように、障害もあれば、生活の問題も抱えているし、疾病の問題もあるわけ ですね。だから、生活の変化が、その人の疾病そのものに影響を大きく与えることがあ るし、逆に病状の変化が生活に影響を与えることもあるわけですから、当然、対象を、 ここは生活の部分であると、ここが疾病の部分であるというふうに分けて対象を考えて 関わっているわけでは、われわれはないわけです。 基本的に、そこでわれわれが退院援助をしていくための住宅の準備をするだとか、食 事の部分で、集団の場面で食事をすると、まあ、退院をして、家庭に戻ったときに家族 と一緒に暮らすことについての人間関係が、また病状に大きく影響することもあるわけ ですね。そういう調整をしながら、または、その人の医療の部分に、病状の部分に大き く関わる部分が、当然出てくるだろうということを、われわれは言っているわけです。 だからこそ、包括的な医師の指示が、どうしてもかかるということを、われわれは、 いままで何回もそこらへんで説明をしてきたわけです。 だから、業務の違いが、こことここが違うというふうに論理展開は、あまりいままで は具体的にしてこなかったというふうに思うんです。専門性の問題として、きちんと視 点の違う問題として説明をしてきたように思っているんですけれども。 堀内 看護業務との関係ということで、業務や視点がどのように違うのかということを まとめてきたものですから、それを説明させていただきたいと思います。 吉田 先程、柏木先生が、チーム医療のなかで重なり合う部分もあるし、それから、独 自の視点と言いますか、そういうところもあるというふうにおっしゃったと思いますが 、資格化にあたっては、むしろ独自の点で資格化をするというのが基本ではないかとい うふうに、私どもは考えております。 それから、確かに、いまずっと論議がされていて、業務の内容で言いますと、だんだ ん混乱してきてしまうというか、同じ業務に見えてしまったりしますので、そのへんは 、やはり業務の内容で話すよりも、むしろ、その視点とか固有のものとか、そのへんの ところを説明したほうが、かえってはっきりするのではないかというふうに思います。 いま資料をお配りしましたのは、看護協会の報告書を読んでということで、主に看護 業務とＭＳＷ業務との関係について書いたものです。 看護婦は、保健婦助産婦看護婦法により位置づけられ、長い歴史を有して業務の範囲 、基準は明確になっており、専門職として業務が確立している。これに対して、ＭＳＷ 業務は法的位置づけも存在せず、「医療ソーシャルワーカー業務指針」はあるが、今日 のＭＳＷ業務全体の広がりに対応しているとは言いがたい。ＭＳＷは、専門職として、 業務確立の緒についたばかりで、業務の標準化、法的位置づけ、資格化など多くの課題 を抱えている。 こうしたなかでも、看護業務とＭＳＷ業務とは、実際の場面では、業務が相互関連す るため、明確な境界線を引きにくいことも事実である。看護の対象は患者・家族であり 、ＭＳＷの援助の対象は患者・家族であることを考えると、これは当然のこととも言え る。しかし、このことは業務上の区別がないということを意味するものではない。 ということで、以下にソーシャルワークということについて述べております。その固 有性としては １）個人、家族集団をそれらに影響を与える多くの社会的、経済的、心理的諸関係の 関わりの中で捉え、援助しようとすること。 ２）本人の能力（身体的、情緒的、教育的、職業的等）、社会関係、社会資源など必 要なすべてのものを利用するという統合的機能であるというのが固有性と言われるもの だろうということ。 それから方法論としての、ケースワーク、グループワーク、コミュニティオーガニゼ ーションの３方法の共通点としましては １）社会福祉活動の中核をなす援助過程は、個人、集団、地域社会のいずれを対象と する場合であっても、一定の体系と秩序を持つ。 ２）対象者の参加と協力行動を基礎とする。 ３）個人と環境との建設的な相互作用を実現する。 これは国際連合の『ソーシャルワークのための教育訓練に関する報告』からの抜粋で す。 次のページに、その概念を図式化したものですが、ソーシャルワークの機能と言いま すのは、環境と個人とのやり取り、矢印が行ったり来たりしていますが、その交互作用 が行われているところが生活の場で、そこがソーシャルワークの援助の対象となるとこ ろです。 この場合に、ソーシャルワークというのは、環境というＦormal 、Ｉnformal な社会 資源の詳細な知識と、それを利用する個人の属性に関する知識、対処行動の理解と書い てありますが、生きるための能力とか、あるいは他との関係の結び方とか、あるいは成 長するための対処の能力とか、そういったようなものを全て含みますが、それに関する 知識と、さらに双方の関係についての知識を持ったうえで、両者の間に建設的な相互作 用を作り出すことを行うというのが、ソーシャルワーク援助ということになります。 例えば受診受療援助は、「クライアントが病院の機能を利用する力を援助する」こと であり、病院の機能の中で、外来治療、入院治療、デイケア、作業療法などの様々な機 能をいかに利用するかについて援助をします。それらの治療を直接行うのではなくて、 その治療を利用するための援助（関係つくり）を行うということです。 病院の様々な機能を知り、利用する人が、その機能をきちんと目的にそって利用して いるか、利用する上での障害はないか、などに関心をもって援助を進めていきます。 制度の紹介は、これまで制度を知らずに生活してきた人に、問題解決の手段として環 境の１つを使うことを促し、これまでは環境でしかなかった制度を、その人にとって社 会資源として利用するよう援助を進めていきます。 ３番目に看護業務との関係ですが、ＭＳＷが援助を行う場合には、「医療ソーシャル ワーカー業務指針」に書かれているように、患者に対して「ソーシャルワーク」を行い ます。このソーシャルワークは、専門的な教育・訓練を受けた職員により行われる援助 活動を言いますが、当然、援助のための社会福祉方法論、援助技術等をもって行われる ことになります。 例えば、退院援助の場合に、看護婦とＭＳＷが同じような援助を行うのではなく、互 いの専門性を尊重し、連携して取り組む。例えば寝たきりの状態で退院を余儀なくされ た患者であれば、患者・家族の思いを実現可能な姿に近付けるためにＭＳＷが、在宅療 養の生活条件づくりのための資源活用、家族調整等患者家族の自立を主目的に業務を行 っていきます。この場合、「見落としてならないことは、その病気が他の生活上の困難 と結び付くという点です。社会福祉は、個人、家族、集団を援助する場合に、病気とか 貧困とかをばらばらに分割しないで、全体として取り扱い、彼らの問題の効果的な解決 のために必要な全ての社会資源−医療、法律、教育等その他なんでも−を利用するとい う点に特別な存在意義があります。つまり、訪問看護婦の仕事のなかに、社会福祉活動 をも含ませる見解は、異質の専門に属する責任をさらに追加する結果になるにすぎない 」と。これは、前述の国際連合の報告書によるところを抜粋しました。 このように、ＭＳＷの退院援助は、看護の退院指導とは内容的に異なっているし、Ｍ ＳＷの援助対象は、すべての退院患者ではなく、ソーシャルハイリスク患者に限定され る場合で一般的である。 また、患者の心理的・社会的な背景を視野に入れつつ、患者の心身状態の現実に即応 する看護職の援助とは逆に、心身の状態を視野に入れつつ、患者の心理的・社会的な現 実に対応するのが、ソーシャルワーカーの援助であると言えるのではないでしょうか。 看護婦、ＭＳＷに限らず、患者に関わる各職能は、共通の目標のもとに、それぞれの 視点と価値と方法論を持ち、それぞれの役割を担っています。各職種間の連携とチーム は、それぞれの専門性を認め合うことによって可能になると考えます。 看護業務も、医療を取り巻く状況変化に対応して、医師をはじめとする他職種との関 係や新たな分野への業務整理などが新たな課題となっていると考えられますが、それだ けにソーシャルワーカーの資格化にあたっては、現在及び将来の看護業務を十分認識し 、互いの専門性を尊重し、連携を図ることにより対象者の援助に十分効果を上げること が出来るようにすることが必要だと考えております。 それから、ＰＳＷ研究班でまとめられました業務内容の括り方は、看護において概念 化されている言語を使用していることから、看護業務との混乱が生じやすいので、業務 の括り方について再検討したほうがいいのではないかと思います。 それから以前にも申し上げましたがＭＳＷは保助看法に明記されいてる診療補助行為 は行わないので、保助看法第３１条に規定する業務独占を解除する必要はないと考えて います。 以上、看護協会の報告書を読みまして、このような意見を持ちました。 荒田 基本的なところでは、いまＭＳＷ協会のほうからご説明があったように、ソーシ ャルワーカーと看護の業務、視点の違いというのは明確にあるわけで、説明については 、それほど大幅に違っているというふうには思わないんですけれども、確かに前回の研 究班で、看護業務と混乱を生じやすいというのは、療養生活上の援助というのを、看護 のほうがいまままで言われている療養上の世話というのが、非常に重なっているような 感じで、混乱を生じやすいというのは、確かにあろうかと思うんですが、療養上の援助 については、療養上の援助ということで、われわれはまとめたわけですが、今後それは 、もう少し整理、スッキリしたほうがよろしければ、今後課題として議論していっても いいかと思いますが、療養上の世話というのと、療養生活上の援助というのが、まった く同じだというふうに即、議論するというのは、ちょっと違うのではないかなと。重な るところはあるというふうには思いますけれども、まったく全面的に同じというふうな 展開にはならないと思いますし、先程、ちょっとＭＳＷ協会さんの、そこまでのことは わかるんですが、だから最後の、保助看法に明記されている診療の補助行為は行わない とか、業務独占を解除する必要はないとか、ちょっとこのへんは、よくわからないです 。 これは今後、是非、次回でも結構なんですが、お願いしたいんですけれども、診療の 補助と療養上の世話があるというふうに看護業務のほうは説明をいただいているんです が、療養上の世話のなかには、医師の指示を伴わない独占業務としての療養上の世話と 、また別の、包括的な指示がある療養上の世話と、両方あるというふうにご発言されて いるというふうにお聞きしてよろしいですか。もう療養上の世話は、すべて看護の独占 業務でやっていると。それならそれで、具体的にどんなものが、とくにわれわれにわか りやすく、精神科領域では、どういうものが医師の指示の伴わない看護の独占業務とし ての療養上の世話は、こういうものがあるというご説明をいただくと、われわれも意見 が出しやすいんですけれども、これは、今日でもいいですし、次回でもいいですから、 是非出していただきたいというふうに思います。 三村座長 いま、療養上の世話のほうに飛びましたけれども、ＭＳＷ協会からのご意見 と、ＰＳＷ協会のご意見、ある面では非常に共通している部分が多いというふうに感じ ましたけれども、ただ、法律的な制度性のなかになると、ポンとその意見が乖離してく るのが、どうも僕らは、このへんが理解がまだ出来ないんですが、１ページ目の６行目 に「こうした中でも、看護業務とＭＳＷ業務とは、実際の場面では、業務が相互関連す るため、明確な境界線を引きにくいことも事実である」ということは、看護業務と非常 に似通った業務をしておられるということでしょう。そういうことは、医療関連業務を しておられるということなんですよ。というふうに、われわれ医師サイドはとるわけで す。看護業務と明確な境界線を引きにくいということは、もう医療行為、いわゆる医行 為であるというふうに私達は、やっぱり解釈をするようになるんです。 そういうことで、あと１０分程、この業務の擦り合わせをして、その後、療養上の世 話は、非常に大きな問題で、保助看法のなかで、この療養上の世話については、日本看 護協会と日本医師会、われわれの友好団体でありますこの２団体が、まったく意見が対 立しているわけで、厚生省もその中に立って、厚生省自身が、まだ明確な意見を打ち出 していない現状だと思います。日医のほうは、療養上の世話には、すべて医師の指示が かかるというふうに主張しているようですし、日看協は、まったくそうではないと。私 達は、グレーゾーン、ホワイトゾーン、ブラックゾーンもあるんじゃないかというふう な思いを抱いているわけですけれども、それは、また次にお話いただきたいと思います 。もう少し、ＰＳＷ業務の問題点、同じ内容について、同じ問題についての関わりの視 点が、ナースとＰＳＷでは違ってくると。そこらへんは、岡谷さんのほうでは、ご了解 いただけるわけですか。まったく同じだというふうに思われるのか、かなり違った関わ り方をしているんだということは、そういうふうに私達は思っているわけですけれども 。 岡谷 私は違って当然だと思っているんです。だから、ＰＳＷの人達がやること、ＰＳ Ｗの人達の業務と看護業務というのは、視点が違うのはあたりまえだというふうに思っ ているんですね。それは、とりもなおさず専門が違うということで、同じ医療職であっ ても、私達は医師と同じことをやっているというふうには思っていないのと同じように 、専門が違えば、それは当然視点は違ってきますし、その専門で、ＰＳＷの方 達が私達と同じ対象である患者さんや家族に対して働きかけていく働きかけの目的、目 標というのは、独自のものがおありになると思いますし、その点については、私もそう 思うんです。ですから、チーム医療ということが成り立っていくんだというふうに考え ているんです。 ただ、具体的に出される例が、それを聞くと、エーッ、こういうことも医師の指示の もとにやられるのかなとか、これも医行為だとかと言われると、ちょっと──── 荒田 例えばどんなことですか。 岡谷 先程の病状の観察をして、変化をしてという、そういうことを言われると、前回 のときの例もそうなんですけれども、ちょっと具体例になってくると、１つ１つ、あれ っ、そうかなと思うこともあるんですね。 ですから、いまＭＳＷの方がおっしゃったように、本当にソーシャルワークという視 点で、何がＰＳＷの方達の独自の業務内容かという部分が、もう少し明確に見えてくる と、また違うんではないかと思うんですが、そこは、具体例が出れば出るほど、似通っ てきてしまうというか、それに医師の包括的指示ということが関わってきてしまうので 、混乱してくるんですね。 基本的には、私達は、医行為というのは、いま三村先生がおっしゃった医行為と、ま たかなり概念が違うんじゃないかと思うんですが、医行為というふうに私達がとらえて いるのは、第３７条の投薬の部分ですね。薬を投与するという部分と、機械等を使って やる患者さんに対して、医師、歯科医師以外の人が行えば危害を加える恐れのある業務 というのが、医行為というふうに思っているんですね。 ですから、診療の補助業務と、それから、いわゆる療養上の世話というふうに言われ ている業務というのは、必ずしも純粋な医行為とは思っていなくて、そこはグレーゾー ンとして、医師の指示を受けるものもあるでしょうし、独自の判断でやっていく業務も あるというふうに考えているんです。 三村座長 いまの医行為の問題、３７条の問題、この前も論議されたんですが、絶対的 医行為は、医者でなければ出来ない。しかし、相対的な医行為と診療の補助行為という のは、ほとんどオーバーラップするんじゃないかというふうに私達は思っていたわけで すね。 ＰＳＷのほうから出ている５項目の、いわゆる医療関係的なＰＳＷ業務、例えば入院 援助とか受診援助をとっても、これはナースだけがするんではなくて、先程から岡谷さ んが言われているようなチーム医療のなかで医療チームを結成して、ナースも、それか らＰＳＷも、ＣＰもその中に関わっていって、受診援助とか入院援助、あるいは退院援 助というものを機能させていけば、非常にスムーズにいくというのは、もうわれわれが 、ここ何十年も、臨床の現場で得た経験なんです。それを、ナースだけでやったほうが いいとか、岡谷さんの主張はそういうことではないと思うんです。だからこそ、ＰＳＷ は医療職であり、医師の包括的な指示を受けながら業務を行うべきだということではな いかと思っております。 荒田 続けて、われわれが出しました資料の、医師の指示関係とか、医療か福祉かとい う論点について触れていきたいと思うんですが、どうしてもわれわれの業務を説明する ときに、すでにありました看護の方々がやっておられる業務と重なる部分を、理論的に 整理しなければいけないというわれわれの意識もありまして、そこらへんに議論を集中 させて、われわれは説明をしてきたつもりです。ですから、われわれの業務を全面展開 、いちいち最初からするというのは非常に大変なことで、非常に焦点になっている部分 について、事例が、どうもそこにばっかり集中しているものだから、誤解を生みやすい のかなと思うんですけれども、基本的には、例えば入院中の患者さんの家族だとか学校 の先生だとか、病棟のなかでの他の患者さんとの関係だとか、または主治医に話がしに くいとか、看護にいろんな不満を持っているとか、そういうことも含めて、いろんな患 者さんの不満や訴えをわれわれは聞きますよね。そのときの視点は、われわれは社会福 祉学を基礎としたソーシャルワークの援助技術でもって話を聞きながら面接をするわけ です。 ただ、そのへんが、看護のほうから出されました研究報告にあるような形でやってい るのではないということを説明する以外に、あまりうまくドラスティックな説明が出来 ないのは非常に申し訳ないんですけれども、そこに、われわれは基本的に中心的に、療 養生活上のところに大きくソーシャルワークの援助行為が集中しているとは思っており ません。 ただ、先程も説明しましたように、生活上の問題にも、病気の問題にも、当然オーバ ーラップする部分で、同じ対象者だから関わるからということで、さっきも説明したわ けですけれども、具体的に医師の指示とのことやチーム医療のことを、３ページ、４ペ ージに書いておりますので、少し続けてお話させてください。 研究報告の８ページ、９ページにあります医師の指示については、看護婦の業務でも 、療養上の世話には医師の指示が規定されていないように、必ずしも医師の指示を必要 としない業務であり、患者に行われている援助の多くをＰＳＷの資格のために医療行為 として位置づけてしまうのは、医師を頂点とする医療の階層構造を強化するものである 、それぞれの専門職が対等な立場で、まあ医師の指示を受けて医療行為をしていると位 置づけてしまうと、医師を頂点とした階層構造を強化するという論調で、研究報告書は 書かれてありますけれども、それについての、われわれの意見は、医師の指示の意味を 重要なものと考えておりまして、医師と他の医療関係職種との間を、単なる上下関係で とらえるべきではないということ。 また、医療関係職種を、医師の専門性の一部を切り取った低位の資格として位置づけ るべきではないというふうに認識したいと思っております。 そして、チーム医療の考 え方においては、それぞれの専門職の専門性を 高く評価した上で、その協力関係に、よりよい医療を提供していくものであり、チーム 医療における医師の指示については、医師が、医療チームのチームリーダーとして全体 を統括するという意味であると。医師法第１条の、「医師は医療を掌る」ことを象徴的 に表現したものであるというふうに、医師の指示を理解しています。 それと、最終責任が不在であっては困るということ。 それと、医師をチームとして位置づけている現行の医事法制の体系は、必ずしも不当 ではないというふうに、われわれは認識しています。 しかし、ＰＳＷ協会としては、医師の指示関係については、医療の最終責任が医師に あることを前提とした仕組みとして受け止めている。そして、各医療専門職が、医師の 指示を受ける一方で、専門性に基づいて医師に対する提案も行うんだと。それと専門的 活動を主体的に遂行することにより、一方的に医師の指示に従属するという“階層構造 ”は解消されるというふうに考えています。 医療関係職種の側において、医師の指示がもっぱら上下関係を意味し、チーム医療と 相容れないとする見解があるとすれば、それは、むしろ医療関係専門職種が専門職とし ての成熟度、主体性に問題がある結果だというふうに考えます。 ４ページに、それを図式したものがありますけれども、チーム医療と医療関係職種と しては、こういう関係にあるんだと。医師との関係では、指示関係というのがあるんだ ろうと。それぞれの専門職種は、その専門分野において、医師よりも専門知識が高い場 合もあり、医師の指示に服することは納得出来ないという意見もあるが、医師の指示は 、医師が医療を統括して責任を持つという立場に基づいて規定されているものと理解す れば、納得できるのではないかと。 これと同時に、ＰＳＷの専門性の中心をなす社会福祉の知識技術は、医師の専門性に 必ずしも含まれていないが、ＰＳＷが医療の一貫として業務を行うときは、チームリー ダーたる医師の統括の下に業務を行うことが、チーム医療にとって必要であると考えて います。 整理して、医師は、医療担当者として、医療チームの統括者であり、最終責任者。 看護婦や作業療法士、精神科ソーシャルワーカー、臨床心理技術者等の医療従事者は 、それぞれの専門技術を持って、医療チームの一員として、医療の一環の業務を担当す る。 この場合、各医療従事者は、医師の指示を受ける一方、専門技術を持って、医師に対 する提案も行い、主体的にチーム医療に参画する。 これは、法律的な関係としての図式ではないということも付け加えますけれども、先 程、三村座長もおっしゃいましたけど、医行為についての理解が、われわれとしては、 絶対的医行為と相対的医行為を分けて考えていまして、医師の指示を受ける場合は、相 対的医行為に、どうしても入るんだという理解をしているわけですが、今日は日本看護 協会のほうは、療養上の世話は医行為ではないんだと、医師の指示を受けない、看護の 独占業務であるというふうにおっしゃったのは、ちょっとびっくりしたんですけれども 、ＭＳＷ協会さんも、そこらへんの理解が、どうしても違うんですね。相対的医行為と いう医行為については、絶対的医行為の部分だけを医行為だというふうにおっしゃられ るんじゃなく、医師の指示を仰ぐけれども、医行為はしていないという法的な根拠が、 どうしても僕らには理解しがたい部分があるんですが。時間がございませんので、続け て説明させてください。 NO4に続く 　　問い合わせ先　厚生省大臣官房障害保健福祉部精神保健福祉課 　　　　　担　当　三宅(内3055) 電　話　(代)3503-1711 (直)3501-4864 E-mail kmiyake@info.ncc.go.jp