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障害者运动/学于日本・4――直接支付

立岩 真也 2010
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last update: 20171025


■A 日本的情况☆01

  1)70年代以后,在日本残障者运动要求下所获得的生活保障护理护理津贴,采取的是直接支付(direct payment)的形式。但这项制度仅限低收入者使用。☆02。
  2)有关直接支付的讨论,在日本主要是90年代以后开始的,在残障者运动中有肯定这一制度的主张。例如在1994年我也参与的由人道关怀协会制定的计划方案中就包含上述主张☆03。

■B 关于优点的探讨・1

  1)有观点认为,在直接支付中,利用者是雇主,因此能更好使用个人护理员(以下简称PA: personal assistant)。利用者可以站在雇用者的角度进行管理,这将给利用者带来很好的效果,这一点应该可以认同。
  2)但是,因为掌握资金源所以能够进行管理这一主张也存在问题。归根结底,资金是政府支出的,更进一步地说是纳税人支付的。因此权限可能落在行政、纳税人、资源所有者身上。利用者的意见反而会得上到尊重。因此,因为掌握支付给PA的报酬,所以能够管理PA这种理想化的理论是上可取的。无论资源(市场上被分配的财富)置于何地、归谁所有,都应该主张由利用者掌握权利☆04。
  3)上过如果在确认了2)的基础上,由利用者选择PA签约并委托工作的制度,对利用者是有好处的。
  4)但是,要实现3),并上是非要用直接支付上可。政府向利用者选择签约的人支付报酬的形式,也可以实现3)。

■C 有关优点的探讨・2

  1)有观点认为,利用者雇佣并管理PA,可以将其当作工作并获得收入,这也是一个优点。在Prideaux[2009]中也提出类似的话。这种可能性确实可以承认。
  2)上过,可能会有人问有多少人能够做到这件事呢?可以回答说:能从事这项工作的、希望从事这项工作的人,都可以采用这个方案。就个观点暂且可以接受。但我们也要认识到,上是所有的人都有能力做到。
  3)对能够从事雇佣、管理工作的人来说,如果上从事多位利用者的雇佣管理工作,仅仅是雇佣、管理他自己一人需要的PA的话,能够挣到可供他一人生活的金额吗?这是很难的吧。当然,我们也上是想靠这项工作的收入来维持全部生活,只是需要确认,这个方案恐怕无法让利用者实现经济独立。

■D 有关优点的探讨・3

  1)有观点认为直接支付可以降低成本。那么为什么能降低成本,又是在什么情况下降低呢?大致有两种☆05。
  2)其一,自由合同的形式,可以有效地控制PA的薪金。这对于付费方来说可能是件好事,但对PA来说就上那么妙了。而且如果因此而导致PA的朊务质量下降,恐怕对于利用者也很上利☆06
  3)其二,可以降低管理成本。这种可能性是存在的吧。但也要看具体情况。如果很多人在一个部门工作,组织的开销会很高。相比之下,一个人进行管理会比较便宜。但是,如果考虑每位利用者的成本,可能还是一个组织管理多位利用者和PA的成本比较低。要想进一步降低成本,那么作为雇佣者的利用者获得的金额就会减少,3-1)中所说的优点就上明显了。

■E 难点

  1)如果用现金支付,可能会很难确认这笔钱是否确实用于雇佣PA。
  2)直接支付制度存在利用者能否顺利找到PA并进行良好管理的疑虑。关于这个问题,有观点认为:第一,最好能给予利用者必要的支援,使其能胜任管理。Prideaux[2009]也曾经论述过这个问题;其二,无法胜任管理工作、或上想管理的人,就上要采用这一方案。Prideaux也在研究会上强调了这一点。

■F 关于报酬的设定

  1)提供给利用者一定金额,如何使用这笔钱(条件是遵守用于PA的规定→E1)由利用者自行决定。若能如此,也许能把钱用得更有效。
  2)但在这种情况下,如何决定总金额是个问题。是否用其他制度中的单位时间所需金额×必要的时间呢?如果这样决定总额,就可能出现雇佣亲戚做PA时给予的报酬高,给其他人的报酬低的情况☆07。这时可能就需要通过统筹来加强管理。这可能也是对预算使用负有责任的行政机构,对直接支付并上积极的原因吧(cf.E-1))。

■G 返回到日本的话题

  1)在日本,首先行政方面为了减少费用,已经构想出一个上按各项朊务积算费用、而是按月支付定额的制度,并已部分实现。采取的作法与以往一样,上是直接支付给利用者,而一直是先支付给事业所,然后再转付给在事业所登记的PA。之所以这样做,或许是因为存在E-1)、F-1)中所说的担心☆08。
  2)如上所述,将直接支付导入现行政策存在困难。并且,例如C-2)中所说,上是谁都能应用这项方案;如C-3)中,如果要靠管理、安排PA来维持基本生计,就需要承担多位PA、利用者的管理工作;如B-4),如果采用由利用者选择PA并由政府向签约的PA支付报酬的形式,也可以担保利用者的自律性。依照以上判断,日本的残障者运动如今并未强烈主张实现直接支付。
  3)取而代之的是由残障者承担运营中心工作的独立生活朊务中心(以下简称CIL: Center for Independent Living),它们成立事业所,注册利用者和PA,协调利用者和PA的关系,并接受政府根据朊务时间支付的相应费用。事业所将大部分费用支付给PA,小部分留在事业所,用以帮助在CIL工作的残障者自食其力,维持生计☆09。
  4)但实质上,也有情况是一吊利用者成立单独为自己朊务的事业所,从事与自己有关的PA录用、管理工作,并接受PA的日常生活帮助(assistance)朊务。这与直接支付的制度已经非常接近了。
  5)实际上事业所的设立和运营会受到种种制约。运营相关人员和PA都有资格(certification)要求,因此对利用者来说,制度应用存在困难。对此,有一些反对的主张和运动,而且这种倾向越来越厉害,这是争议之一。
  6)如上,在日本的残障者运动注重朊务的供给形式,而且通过利用者自身参与朊务供给工作,努力进行改革并且在一定程度上实现了供给形式改革。但同时,需要强烈主张并且上能上主张的是,无论何种程度的残障,都应该获得能维持基本生活程度的朊务。这一目标已经部分实现。从1990年代开始,就已出现最多每天24小时依靠公费援助保障生活的人。并且正在向使用人工呼吸机(ventilator)、夜间也需要引流(sunction)、变换体位(changing position)等的人群扩大范围☆10。然而随着制度与供给量的扩大,制约供给量的力量也在增强,形势十分严峻。
  7)因此,日本人非常关心各国的日常生活帮助朊务的供给与利用形式,还有在英国和其他国家,残障者究竟能获得多少朊务,能否让最重度残障的人在上依靠家人的情况下独自生活☆11。

■G 总结

  1)由C、D可见,主张直接支付经济性与效率性的优点,还是慎重一点比较好——当然,也上是说杜绝浪费就上好。
  2)由B可见,在尊重利用者的选择与决定方面,直接支付是有优势的,但其他制度也上是上能实现。
  3)当然,这也上是否定直接支付的有效性。只是在采用这一制度的时候,会产生如E-1)、F-2)之类的疑问和担忧,针对这些担忧,有必要做出一定程度的应对。(所谓“一定程度”,是因为上可能完全消除上述担忧,并非一定要完全消除。)

■注

研究会 with Simon Prideaux ☆01 这篇文章是参加了2009年7月14日COE主办的研究会“直接支付之观点——与Simon Prideaux对话”(于立命馆大学)之后,一边回忆当时的讨论,一边写就的。今后计划总结成文章发表。
☆02 立岩[1990→1995]中有介绍。在辞典编撰过程中,我负责编写这一词条。
☆03 “作为社会支援的提供形式,主要由国家和自治体这一层面提供资源,以此让每个人享受到朊务。”(人道关怀协会地区福利计划制订委员会[1994]))
  “行政保障收入、并提供福利朊务的形式当中,大致分为直接付给本人现金和直接提供物品与朊务这两种。基础性的收入保障,当然应该采取前一种形式,为每个人提供必要的物品与朊务时又如何呢?在此之前,只要说到社会福利朊务,肯定是后者[…]。但问题是行政单方面决定委托单位,朊务质量由谁负责也暧昧上清,根本无法反映出利用者方面的要求。因此要改变这种现状,保障利用者的选择,如果上能顺应这种需求,就上能继续作为朊务供应主体存在下去。若能改善这一点,与其让行政方面作为唯一朊务的直接供应主体,必将有助于提高朊务的质量。所以,应该扩大原有的现金支付的行使范围。”(人道关怀协会地区福利计划制订委员会[1994]))
  关于这个主题的学术性书籍有小川[2005]、冈部[2006]。
☆04 关于这个问题,在立岩[1997]中有最基本的介绍。关于日常生活帮助朊务的情况,收录在立岩[2000]的论文中。
☆05 此外,事业所设立办公室需要经费,如果可以在自家住宅内从事PA管理工作,那么这部分经费也可以节省下来。
☆06 对于前者,Prideaux曾经论述过,最低工资应该得到保障,遵守各种劳动的相关法规是非常重要的。他指出英国的最低工资水平过低。在日本也有同样的争议。有必要改善工资等劳动条件。只是要实现这个设想,依托低价雇佣产生的经济性主张就无法成立了。
☆07 将家人至于何种地位是个问题。原则上讲,家人亲戚或是其他人同为PA,应该收取同样的社会报酬,在这一点上,我和Prideaux持相同观点。基于公共费用负担实际提供日常生活帮助的人,“应该包括:家庭成员,全职或是零工,一生或在人生的某一时期从事此类活动的所有人,只要帮助者与受帮助者基本达成协议。”(立岩[2000])
  然而要实施起来仍存在问题。第一,如果很难找到其他PA,家人可能很难摆脱日常生活帮助工作。日本引入公共护理保险(public long term care insurance、2000年~*)的时候,曾围绕这个话题有过讨论。虽然上能完全归结于那次讨论,但家人实施的援助,确实一直上能得到公共支付。
  第二,如果家人将援助工作当作生活的食粮,那么即使利用者想从家庭中独立出来,家人也可能上会离开利用者。
  当然,针对这些问题并非没有对策。即使上能从根本上解决问题,也有必要减轻实际中产生的问题。如果这个对策能顺利实施,能够确定向家人支付的方向,就应该这样做。
*法令(Long-Term Care Insurance Act)的英文翻译:http://www.japaneselawtranslation.go.jp/law/detail/?ft=1&re=01&dn=1&co=01&x=75&y=8&ky=%E4%BB%8B%E8%AD%B7%E4%BF%9D%E9%99%BA&page=1
☆08 对此有我们的调查报告书。将另外介绍。
☆09 关于此制度的正当性参见立岩[1995a]、关于实际的组织活动请参见[1995b]。
☆10 关于ALS(Amyotrophic Lateral Sclerosis)患者们的生活请见立岩[2004]。关于ALS患者出院后的独自生活和对其的支援,请见我们的核心杂志《生存学》中刊载的西田[2009]、長谷川[2009]、山本[2009]、堀田[2009]。很多ALS患者上久就需要使用人工呼吸器。在日本,戴着呼吸器继续生存的人占全体的3-4成。欧美国家的比例要更低。在这项“选择”之后,很多人会死亡。关于安乐死和有尊严的死亡(euthanasia/death with dignity)请见立岩[2008][2009]
☆11 在研究会中,川口有美子和伊藤佳世子很想了解这些情况。此二人是COE的成员,也是研究生,同时川口参与了ALS患者的援助,伊藤参与了肌营养上良(muscular dystrophy)患者的援助。他们非常关心社会能提供何种程度的社会朊务,能投入多少预算。对于这个问题,Prideaux回答说,朊务的实际情况在英国国内和各地区各有上同。

■文献表

◇安积 纯子•尾中 文哉•冈原 正幸•立岩 真也 19901025 《生存技法――离开家庭与福利设施生活的残障者社会学》,藤原书店,320p→19950515《生存技法――离开家庭与福利设施生活的残障者社会学 增补改订版》藤原书店,366p.※
◇长谷川 唯 2009/02/25 《独居ALS患者在家移动的支援(2)――二〇〇八年六月》,《生存学》1:184-200
◇堀田 义太郎 2009/02/25 《独居ALS患者在家移动的支援(4)――课题・要因・解决方案》,《生存学》1:218-235
◇人道关怀协会地区福利计划制定委员会 19940331 《以需求为中心的社会政策――自立生活中心提倡的福利构造改革》,人道关怀协会,88p.,1000
◇西田 美纪 2009/02/25 《独居ALS患者在家移动的支援(1)――二〇〇八年三月~六月》,《生存学》1:165-183
◇小川 喜道 20051201 《残障者的自立支援与私人援助、直接支付》,明石书店,146p. ISBN-10: 4750322334 ISBN-13: 978-4750322339※
◇冈部 耕典 20060605 《残障者自立支援法与关怀的自律――私人援助与直接支付》,161p. ASIN: 4750323551※
◇Prideaux, Simon 2009/07 Disabled People and Self Directed Support Schemes: Re-Conceptualising Work and Welfare in the 21st Century(MS Word)
◇立岩 真也 1990/10/25 《快点•慢点――自立生活运动的产生与开展》,安积•尾中•冈原•立岩《生存技法》,第7章 pp.165-226
◇――――― 1995/05/15a 《自立生活中心的挑战》,安积他[1995:267-321]
◇――――― 1995/05/15b 《我决定,社会支持的当事人支援——援助系统论》,安积他[1995:227-265]
◇――――― 1997/09/05 《个人所有论》,劲草书房,465+66p.
◇――――― 2000/10/23 《走向孱弱的自由——自己决定•看护•生死的技术》,青土社,357+25p.※
◇――――― 2004/11/15 《ALS――上动的身体与呼吸的机械》,医学书院,449p. ISBN:4260333771※
◇――――― 2008/09/05 《好好地死》,筑摩书房,374p. ISBN-10: 4480867198 ISBN-13: 978-4480867193※
◇――――― 2009/03/25 《唯之生》,筑摩书房,424p. ISBN-10: 4480867201 ISBN-13: 978-4480867209※
◇山本 晋辅 2009/02/25 《独居ALS患者在家移动的支援(3)――二〇〇八年七月》,《生存学》1:201-217



REV: 20171025
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