■Ａ 일본에서
１）1970년대 이후 일본 장애인운동이 요구하고 획득한 생활보호 개호가산의 지급은다이렉트페이먼트의 형식을 취하고 있었다. 다만 그것은 저소득자만이 이용할 수 있는 제도였다.☆02。
２）다이렉트페이먼트에 대한 논의는 일본에서도 주로 1990년대 이후이며 그것을 주장하는 장애인운동속에서 있었다. 예를 들면 1994년에 立岩도 관여하고 있었던 휴먼케어협회가 작성한 플랜에도 그런 주장이 나와 있다.☆03。
■Ｂ 이점 대한 검토・１
１）다이렉트페이먼트에서는 이용자가 고용주이며, 그로 인해 ＰＡ（personal assistant）를 잘 이용할 수 있다는 주장이 있다. 고용자이기 때문에ＰＡ를 콘트롤 할 수 있으며 그로 인한 효과는 이용자에게 간다고 하는 것에도 동의할 수 있다.
２）다만 자금을 쥐고 있기 때문에 ＰＡ를 통제할 수 있다고 하는 주장을 한다면 그것에는 문제가 있다. 결국 그 자금은 정부가 지급하고 더욱이 그것은 납세자가 내는 세금이다. 그렇게 되면 그 권한이라는 것은 행정 이나 납세자들에게 있을 가능성이 있다. 이렇게 되면 결국에는 이용자의 결정이 존중되지 못하게 되어 버린다. 따라서 대가로 ＰＡ에게 지불할 수 있지만 그로 인해PA를 제어할 수 있다고 하는 것은 바람직하다고 하는 논리는 취하지 않는 것이 좋다. 그 자원 (시장에 배급되는 재원)이 어디에서 와서 누구에게 귀속되고 있는 가와는 상관없이 이용자에게 권한이 있다고 주장해야 할 것이다 ☆ 04.
3) 다만 2)를 확인한 다음이라면 이용자가 PA를 선택하고 계약해서 일을 의뢰할 수 있는 시스템을 채용하는 것이 이용자에게는 좋은 것이다.
4) 그러나 3)을 실현하기 위해서 다이렉트 페이먼트가 필수인 것은 아니다. 이용자가 선택하고 계약한 사람에게 정부가 대가를 지불하는 형태로3)은 실현 할 수 있다.
■Ｃ 이점에 대한 검토・２
１）이용자가 ＰＡ를 고용하고 관리하는 측이 되고 ＰＡ를 직업으로해서 수입을 얻을 수 있다는 이점이 있다고 주장할 수 있다. Prideaux［2009］도 이것에 대한 언급을 했다. 그 가능성이 있다는 것에 대해서 확실히 인정하자
２）다만 그 일을 얼마나 많은 사람들이 할 수 있는가이다. 그것에 대해서 이 일을 할 수 있는 사람이 그 일을 하고 싶어 하는 사람이 그 시스템를 채용하게 된다면 좋은 대답이 될 수 있을 것이다. 그것을 받아 들이자. 다만 더 많은 일을 하고 싶어 하는 사람이 그리 많치 안다고 하는 부분에 대해서는 잠시 접어두자.
３）ＰＡ를 고용하고 관리 할 수 있는 사람이라도 자기에게 필요한 ＰＡ만을 고용하고 관리하는 것 만으로 혼자서 생활할 수 있을 만큼의 금액을 벌 수 있을까. 그것은 어려울 것이다. (여러사람을 고용하고 관리하는 경우는 다르다) 물론 그 일의 수입만으로 생활을 할 수 있도록 하는 것이 목적은 아니더라도, 그 시스템이 경제적인 자립을 가져다 준다고는 말 할 수 없을 것이다라는 것에 대해서는 확인해 둘 필요가 있다.
■Ｄ 이점에 대한 검토・３
１）다이렉트 페이먼트를 하게 되면 비용이 낮아 진다고 하는 주장이 있다. 그렇다면 왜 낮아지는 것일까. 그리고 어떤 경우에 그렇게 되는 것에 대해서는 크게 두가지 이유가 있을 것이다☆05。
２）하나는 자유계약의 형태를 취하면서, ＰＡ의 금액을 낮게 책정할 수가 있다고 하는 것이다. 그렇게 되면 자금을 부담하는 측은 좋겠지만 ＰＡ의 입장에서는 환영할 일이 아니다. 그로 인해 결국 ＰＡ의 질이 저하된다면 이용자에게도 좋은 일만은 아닐지도 모른다☆06
３）또 하나는 관리비용이 적어진다는 것이다. 그 가능성이 없는 것은 아닐 것이다. 하지만 그것도 경우에 따라서 만이다. 많은 사람들이 그 분야에서 일하고 높은 비용이 드는 조직과 비교해서 혼자서 관리한다면 그 쪽이 비용이 낮을 수도 있다. 그러나 이용자 한사람당의 비용을 생각했을 때, 물론 하나의 조직이 많은 이용자와 ＰＡ를 관리한 쪽이 비용이 낮을 가능성이 있다. 그리고 경우보다 낮게 하려고 하면, 고용자인 이용자가 얻은 금액이 적어진다는 것이며, 그것에 대해서는 ３의１）의 이점을 적데 하는 것이 된다
■Ｅ 곤란한 점
１）현금을 이용자에게 직접 지급 한다면 그 현금이 확실하게 ＰＡ를 사용하고 있는지 확인하기가 어렵다는 이유가 붙을 수 있다
２）이용자가 ＰＡ를 잘 활용하고 제어할 수 있는가라고 하는 논점이 있다. 그 점에 대해서는, 하나 이용자가 관리할 수 있게 되기 위한 지원을 할 수 있다면 좋을 것이다. 이 부분에 대해서도 Prideaux［2009］는 서술하고 있다. 또 하나는 그렇다 하더라도 ＰＡ를 관리할 수 없는 사람, 아니면 하고 싶지 않은 사람은, 중개센터를 이용하고 이 시스템을 사용하지 않으면 된다. Prideaux씨도 연구회에서 이 것을 강조하고 있다.
■Ｆ 댓가의 인정에 대해서
１）일정한 금액을 이용자에게 제공하고, 그것을 (ＰＡ에게 사용한다고 하는 조건→Ｅ１）은 지키면서）어떻게 이용해야 할 것인가를 이용자가 자유롭게 할 수 있다면 같은 돈을 가지고 효과적으로 사용할 수 있을지도 모른다
２）그러나 그런 경우 총액을 어덯게 결정할것인가 라고 하는 문제가 있다. 다른제도에 의한 시간당 금액×필요시간？ 그것이 정해졌다고 하더라도 예를 들면 ＰＡ를 하고 있는 가족에게는 시간당의 단가를 높이치고, 다른 ＰＡ에게는 낮게 지급하는 경우가 생기는 것은 아닐까☆07。그러한 경우에 통제가 필요하다고 할 것이고 관리가 강해질 지도 모른다. 그리고 그것도 예산 사용에 책임이 있는 행정기관이 다이렉트페이먼트에 적극적이지 않은 이유인지도 모른다（cf.Ｅ의１））。
■Ｇ 다시 일본에 대해서
１）일본에서는 먼저 행정 측에서 비용의 경감을 목적으로 개별서비스를 적립하는것이 아니라, 매월 정액을 지급하는 제도가 구상되는 일부 실현도 되었지만, 그것은 이용자에게 직접적으로 지급한다고 하는 형태를 취하는 것이 아니라, 사업소에 비용을 지급하고, 더욱이 사업소에 등록하고 있는 ＰＡ에게 지급해온 기존의 형태를 취하는 것이다. 거기에는 Ｅ의１）Ｆ의１）의 우려가 있었을지도 모른다☆08。
2) 이렇게 하나로 현실정책에서 다이렉트페이먼트의 도입인 곤란한 중에 하나에Ｃ의２), 즉 누구라도 그 시스템을 사용하는 것은 아니다라고 하는 것을 생각하고, 하나에Ｃ의 3), 즉ＰＡ의 관리와 조정으로 생계를 유지하는 것만의 일을 하기 위해서는 복수의 ＰＡ나 이용자에 관련하는 일을 담당할 필요가 있기 때문이다. 그리고 Ｂ의4) 즉 선택하고 계약한 사람에게 대해서 정부가 댓가를 지불하는 형태라도 이용자의 자율성을 담보할 수 있다고 하는 판단으로, 일본의 운동은 다이렉트페이먼트의 실현을 현재는 강하게 주장하고 있지 않다. 3)그 대신 장애인이 운영의 중심인 ＣＩＬ（Center for Independent Living）이 사업소가 되고, 그곳에 이용자와 ＰＡ를 등록시키고, 이용자도 ＰＡ의 관계를 조정하고 정부로부터 서비스의 시간에 따라 금액을 받아, 그 대부분을 ＰＡ에게 지급, 그 일부를 사업소가 취함으로서 ＣＩＬ에서 일하는 장애인이 그 일을 하면서 생활을 할 수 있는 방법을 취하고 있다☆09。
４）다만 실질적으로는 한사람의 이용자가 자신을 위해서 사업소를 설립해서 자기의 ＰＡ를 채용하고 관리하는 일을 하고 ＰＡ의 활동보조（assistance）를 이용한다고 하는 형태도 취하고 있다. 이것은 사실상 다이렉트 페이먼트의 시스템에 가까운 것이다
５）실제로는 사업소의 설립・운영에 대해서는 많은 제약들이 따른다. 운영에 관련된 사람들이나 ＰＡ에 자격（certification）이 요구되는 것으로 인해서 이용자가 제도를 이용하기 어렵다. 그것에 대한 반대의 주장과 운동은 있지만 그 경향은 오히려 강해졌으며 그곳에 쟁점의 하나가 있다.
６）일본의 운동은 이렇게 서비스의 공급형태를 문제화하고, 그 공급에 스스로 관여함으로서 그 개혁을 지향하여 일정하게 실현 시켜왔지만, 동시에 강하게 주장해온 것이나 주장하지 않으면 않되는 것은 어느정도 중증 장애가 있어서 할 수 있으며 살아가기 위해서 필요한 양의 서비스는 획득할 필요가 있다고 하는 것이다. 이것을 일부에서 실현하고 있다. 최대 1일24시간의 공적비용제공의 활동보조를 보장 받고 생활하는 사람들이 1990년대부터 나타나고 있다. 그리고 그것은 인공호흡기（ventilator）를 착용하고 야간에도 흡인（sunction）이나 체위교환（changing position）등을 필요로 하는 사람들 쪽으로 확대해 가고 있다☆10。다만 제도 ・공급량의 확대에 따라 그 양을 규제하려고 하는 힘도 강해졌으며 현재는 매우 어려운 상황이기도 하다
７）그러한 상황속에서 일본사람들은 각국의 활동보조의 공급・이용의 형태에도 관심을 가지고 있지만, 그 이상으로 영국등 다른 나라에서도 과연 어느 정도 양의 활동보조를 얻을 수 있을까, 그리고 최중증의 장애인이라도 가족에게 의존하지 않고 생활할 만큼의 금액이 되는지 궁금해 하고 있다☆11。
■Ｇ 정리
１）Ｃ・Ｄ에서 다이렉트 페이먼트의 이점으로서 경제성・효율성을 주장하는 것에는――물론 낭비하는 자체는 나쁜 것은 아니다――신중한 편이 좋을 수 있다
２）Ｂ보다 이용자의 선택과 결정의 존중에 대해서 다이렉트페이먼트의 이점이있지만, 다른 시스템에서 그것을 실현하는 것은 불가능한 것은 아니다.
３）물론 그것은 다이렉트페이먼트의 유효성을 부정하는 것은 아니다. 다만 그것을 채용하는 경우에 제출될 것이다. Ｅ의１）이나 Ｆ의２）라고 하는 의문이나 실제로 표출된 우려에 대해서 어 느정도 대답할 필요는 있을 것이다.（「어느 정도」라고 말하는 것은 그 우려를 완전하게 불식시키는 것은 불가능하겠지만, 완전하게 불식시키지 않으면 않된다고 하는 것은 아니기 때문이다.
■注
☆01 이 메모는 연구회「다이렉트 페이먼트 그 논점――Simon Prideaux씨와 대담」（於：立命館大学）에서 교환했던 논의를 뒤돌아 보면서 작성했다. 앞으로 보다 잘 정리된 문장을 가지고 발표할 예정이다.☆02 立岩［1990→1995］에서 소개하고 있다. 또한 사전에서이 항목을 담당하고 있다.
☆03 「사회적지원의 공급형태로서 국가・지자체의 수준에서는 주로 자원의 급부를 실시했으며, 그것을 이용해서 각 개개인이 서비스를 받을 수 있게 된다 」（휴먼케어협회 지역복지계획책정위원회［1994］）
「행정이 소득을 보장하고 또한 복지서비스를 제공하는 형태는 크게 나누어 직접본인에게 현금을 지급하는 형태와 현물과 서비스를 직접제공하는 형태의 2개가 있다. 기초적인 소득보장에 대해서는 당연히 전자의 형태를 취해야 하겠지만, 개개개인의 필요에 따른 현물과 서비스의 제공에 대해서는 어떠한가. 지금까지 사회복지서비스라고 불리워지는 경우에는 당연히 후자［…］일 것이라고 인식되어 왔다. 하지만 그 문제점은 행정이 일방적으로 위탁처를 결정하고 그것도 서비스의 질에 관련된 책임의 소재가 애매모해져, 이용자 측의 요구가 어떻게 반영되지 않은 것에 있다. 그 점을 변경하고 이용자 측의 선택이 보장되어, 그 요구에 응하지 않고서는 서비스의 공급주체로서 존속할 수 없게 된다면, 행정이 유일하게 서비스의 직접적인 공급주체로서 어느 경우보다도 오히려 서비스의 질은 향상될 것이다. 그러므로 현금에 의한 급부를 실시하는 범위를 기존보다도 확대해야 할 것이다」（휴먼케어협회 지역복지계획책정위원회［1994］）
이 주제에 대해서는 학술 서적으로 小川［2005］、岡部［2006］가 있다
☆04 이것에 대해서 최초로 立岩［1997］가 기록했다. 활동보조에 대해서는 立岩［2000］에 수록된 논문에서 기록했다.
☆05 그 외 사무실로 사용할 사업소에 비용이 발생하는 것에 대해, 본인이 살고 있는 집에서 ＰＡ의 관리업무가 가능하다면 그 만큼 비용이 적게 발생할 수 도 있을 것이다
☆06 전자에 대해서는 Prideaux씨와 최저임금은 보장되어야 할 것이며 각종 노동에 관련된 법적규정을 엄수하는 것이 중요하다고 이야기 한다. 임금등의 노동조건의 개선은 필요하다. 다만 그것이 실현된다면 비용이 낮아질 수 있는 경제성이라는 주장이 성립될 것이다.
☆07 가족을 어느 위치에 둘것인가 라고 하는 문제가 있다. 원칙적으로 가족에게도 타인처럼 ＰＡ로서 사회적으로 비용을 받아야 한다고 생각하는 점에 대해서 나도 Prideaux씨 등과 견해를 같이 하고 있다. 사회적인 비용부담 아래 활동보조를 「실제적으로 실시하는 사람은 기본적으로는 활동보조를 하는 사람과 활동보조를 사용하는 사람의 합의를 얻을 수만 있다면, 가족의 구성원을 포함한 풀타임 또는 파트타임으로 평생 아니면 평생중의 어떤 일시적인 시기에 그 분야에서 일하는 사람 모두이다」（立岩［2000］）
하지만 그것을 실시하려고 하는 문제는 있다. 하나로는 그외 ＰＡ를 쉽게 이용할 수있는 경우, 가족이 활동보조로 부터 벗어날 가능성이 있다. 일본에서는 공적개호보험（public long term care insurance、2000년～＊）의 도입시에 이 것을 둘러싼 논의가 있었으며 그 논의가 있었기 때문만은 아니지만 가족에 의한 활동보조에 공적자급을 지급하고 있지는 않고 있다.
또 하나는 가족이 이 일로 생계를 유지하려고 해서 이용자가 가족으로 부터 독립하려고 하더라도 이용자는 독립할 수 없을 가능성이 생긴다.
물론 이상에 대한 대응책이 없는 것은 아니다. 구체적인 해결까지는 아니더라도, 생길여지가 있으며, 실제로도 생긴 문제를 경감할 필요는 있다. 이러한 것들에 대응을 잘해가다보면 가족에게도 활동보조비를 지급할 수 있을 지도 모르며, 그렇게 되어야 할 것이다.
＊법령（Long-Term Care Insurance Act）の영어번역：http://www.japaneselawtranslation.go.jp/law/detail/?ft=1&re=01&dn=1&co=01&x=75&y=8&ky=%E4%BB%8B%E8%AD%B7%E4%BF%9D%E9%99%BA&page=1
☆08 이것에 대해서도 우리의 조사보고서가 있다. 별도로 소개한다.
☆09 이 시스템의 정당성에 대해서는 立岩［1995a］、실제의 조직활동에 대해서는 ［1995b］。
☆10 ＡＬＳ（Amyotrophic Lateral Sclerosis）사람들의 생활에 대해서立岩［2004］. 병원을 나와 혼자서 생활하게 된 ＡＬＳ인 사람의 생활과 그 지원에 대해서는 우리 거점의 논문집인『生存学』에 게재되어 있는 西田［2009］、長谷川［2009］、山本［2009］、堀田［2009］. 얼마 후에 인공호흡기를 필요로 하는 사람이 많은 ＡＬＳ의 사람들 중에 호흡기를 착용하고 계속 살고 있는 사람은 일본에서는 전체적으로 30-40%라고 한다. 구미의 나라들은 이보다 비율이 적다고 한다. 즉 그「선택」런 선택을 하지만 많은 사람들이 사망하고 있다는 것이다. 안락사 존엄사（euthanasia/death with dignity）에 대해서 立岩［2008］［2009］
☆11 연구회에서는川口有美子や伊藤佳世子등이 알고 싶어 했던 것은 이런 것이였다. 두사람은 ＣＯＥ의 맴버이기도 하며 대학원생이지만 동시에 川口는 ＡＬＳ의 사람들의 지원에 관련된 일을 하고 있고, 伊藤는 근육병（muscular dystrophy）있는 사람들을 지원하는 일에 관여하고 있다. 어느 정도의 사회서비스가 공급될 것인가, 어느정도의 예산이 투여될 것인가는 굉장히 큰 관심거리이기도 하다. 그 질문에 대해서 Prideaux씨는 서비스의 실정은 영국내에서도 지역마다 다르다고 대답했다
■文献表
◇安積 純子・尾中 文哉・岡原 正幸・立岩 真也 19901025 『생의 기법――집과 시설을나와 살아가는 장애인의 사회학』，藤原書店，320p→19950515 『생의 기법――집과 시설을 나와 살아가는 장애인의 사회학 증보・개정판』，藤原書店，366p. 3045 ［amazon］／［kinokuniya］ ※
◇長谷川 唯 2009/02/25 「독거 ALS환자의 재택이행지원（２）――2008년6월」，『생존학』1:184-200
◇堀田 義太郎 2009/02/25 「독거 ALS환자의 재택이행지원（４）――과제・요인・해결방책」，『생존학』1:218-235
◇휴먼케어협회지역복지계획책정위원회 19940331 『욕구중심의 사회정책――자립생활센터가 제창하는 복지의 구조개혁』，휴먼케어협회会，88p.，1000
◇西田 美紀 2009/02/25 「독거 ALS환자의 재택이행지원（１）――2008년 3월～6월」，『생존학』1:165-183
◇小川 喜道 20051201 『장애인의 자립지원과 퍼셔널어시스던트 다이렉트페이먼트』，明石書店，146p. ISBN-10: 4750322334 ISBN-13: 978-4750322339 ［amazon］／［kinokuniya］ 2100 ※ dp.
◇岡部 耕典 20060605 『장애인자립지원법과 케어의자율――퍼셔널어시스던트 다이렉트페이먼트』，明石書店，161p. ASIN: 4750323551 2100 ［amazon］／［kinokuniya］ ※
◇Prideaux, Simon 2009/07 Disabled People and Self Directed Support Schemes: Re-Conceptualising Work and Welfare in the 21st Century（MS Word)
◇立岩 真也 1990/10/25 「빨리・천천히――자립생활운동의 생성과 전개」，安積・尾中・岡原・立岩『생의 기법』，제7장 pp.165-226
◇――――― 1995/05/15a 「자립생활센터의 도전」，安積他［1995:267-321］
◇――――― 1995/05/15b 「내가 결정하고 사회가 지급하고 당사자가 운영한다―활동보조시스템론」，安積他［1995:227-265］
◇――――― 1997/09/05 『사적소유론』，勁草書房，465+66p.，6300 ［amazon］／［kinokuniya］
◇――――― 2000/10/23 『약해지는 자유에――자기결정・개호・생사의 기술』，青土社，357+25p. 2940 ［amazon］／［kinokuniya］ ※
◇――――― 2004/11/15 『ＡＬＳ――부동의 신체와호흡하는 기계』，医学書院，449p. ISBN：4260333771 2940 ［amazon］／［kinokuniya］ ※
◇――――― 2008/09/05 『좋은 죽음』，筑摩書房，374p. ISBN-10: 4480867198 ISBN-13: 978-4480867193 2940 ［amazon］／［kinokuniya］ ※ d01. et.,
◇――――― 2009/03/25 『유일의 생』，筑摩書房，424p. ISBN-10: 4480867201 ISBN-13: 978-4480867209 ［amazon］／［kinokuniya］ ※ et.
◇山本 晋輔 2009/02/25 「독거 ALS환자의 재택이행지원（３）――2008년7월」，『생존학』1:201-217