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ふつうのことをしていくために

立岩 真也(たていわ・しんや) 20010125 信州大学医療技術短期大学部助教授
『助産婦雑誌』vol.55no.1(2001-1) 特集:21世紀のいのち
医学書院 http://www.igaku-shoin.co.jp
『助産婦雑誌』 http://www.igaku-shoin.co.jp/magazine/josandir/josanpu.htm


 「さらなる医学技術の進歩は必要か」という題を当初編集部からいただいた。それは一つに、「先端医療」に位置づけられることのある「生殖医療」のことについて少しものを書いたことがあったからかもしれない。ただこれらについては以前に考えたこと以外のことをここで書くことはできない。既に書いたものをごらんください★01。
 もう一つ、この題の提案には、「技術革新」とか「先端技術」とか、なにかと世間は騒がしいが、もっと「普通のこと」が普通になされてよいのではないかという思いがあったのではと思う。この稿ではこちらの方を少し考えてみようと思う。

■1 「少子化」という紋切型

 「少子高齢化社会だから子どもを産んでもらわないとならない。だからみなさんの仕事は大切な仕事なのだから、がんばらなくてはなりません。」といったスピーチが、学校の卒業式の後の謝恩会などで関係病院の産婦人科の責任者からあったりする、かもしれない。加えて、「新しい世紀を迎えて」、というようなことで、なんだか新しいことをしなくてはならない、もっとがんばらなくてはならないといったことが言われる。
 出産と育児の環境を整えることには賛成だし、助産はいうまでもなく大切な仕事だ。だがそれは、高齢社会で少子社会だから、こどもを生まないとならないからではない、と思う。
 「優生学」と呼ばれるものが一つ前の世紀末、つまり一九世紀末から二〇世紀にかけて、世界中でひどく流行した。そこで望まれていたのは、人口の量と質の確保、向上だった。よい質の人間を増やしわるい質の人間を減らそうというのである。これはけっしてナチス・ドイツだけのアイデアではなかったが、ユダヤ人の虐殺、「民族浄化」に結びつくものではあった。それで戦後この言葉は評判の悪い言葉になる。★02
 そんなこともあって、少子化対策が「優生」政策だとはけっして言われない。だがどうだろう。今言われているのは、高齢社会を「支えるために」人が必要だということである。つまり、ここで生まれてほしい人として暗黙に想定されているのは「生産性=質の高い子ども」である。ならば、今言われなされていることとかつて言われ行われたことは、基本的には、まったく同じなのである。
 人は人が生産したものを消費して生きているのだから、たしかに生産する人はいてくれないと困る。しかし現在、そしてこれから訪れるのは、そんなに危機感を持たないとならない状態なのだろうか。私は、ここでは説明を略するが、言われているほどの危機は存在しないと考えているし、人の数を増やすのは、人々の生活水準を維持するのに有効な手段でもないと考えている。そして、出産・育児を支えるとは、まず様々な思いの様々な人たち、ともかくそういうことにした、あるいはそういうことになった人たち、個人を支えることであり、この単純な立場を通すことだと思う。
 声高に「危機」や「未来」が語られる時、大切なことは、大仰で扇情的な話に乗らないこと、自分の仕事から考えていくことだと思う。私は、助産婦を志す学生さん相手の家族社会学や医療社会学の講義を受け持っているのだが、その人たちが社会のことを知っておいた方がよいのは、一つには、「社会貢献」といったものの危うさを知っておいた方がよいからだ、そう思って話をする。
 では、今のまま、このままでよいということか。そうは思わない。変わった方がよいところはある。

■2 医療を広げる?

 問題はどちらへ変わるかだ。変化・変革を示す言葉として、そうわるくはないが、なんだか浮足だって使われている言葉たちがある。「保険・医療・福祉の連携」などという語がしばらく前から頻繁に使われる。「全人的医療」とか「地域医療」等々といった言葉もある。これらはよい言葉として使われている。そこには、医療の実態への不満から発している部分がたしかにあり、私もその意義を否定しようとは思わない。ただ少し踏みとどまって考えてみた方がよい。
 医療的なもの――まずは単純に医師のする仕事と考えよう――とそうでないものと両方が自然にくっついて一つになるというふうに現実は運ばない。「医」の部分が他に広がっていくという方向と、逆に医師がやってきた仕事の方も別の人が行うようになる方向があり、そして医療(医師)側が言う時には、どちらかいうと前者を意味している。しかし私はそれは現実的ではないし、また必ずしも望ましいことではないと考える。「医療化」という言葉を、医療社会学では少なくともよい言葉としては使わない。別に社会学者に限らずこの気持ちはわかるだろうと思う。だが、こういう感覚が「医」の方から「連携」等を言う人には伝わっていないことがある。
 人の存在、その人の生活は全体的なものである、と言われる。それはその通りだ。しかしだからといって、「全体を見る(看る)」ことがそんなによいかというとそうでもない。私はたいていの場合、私の全体を知ってほしいなどど思わない。部分的にやってもらった方がよいことがある。また、ある部分は他から切り離してあった方がよいこともある。医療が生活に近づくという方向と、生活から医療を切り離すという方向と両方あるのだが、どちらがよいといちがいに言えない。少なくとも後者の方も考えておいた方がよい。
 「例えばリハビリテーションについて、「提供する期間を限定したサービス」と規定する…。リハビリテーションを生業とする人たちがいつまでもその仕事を続けてしまうかもしれないことが警戒されたのである。なにをどれだけすればどこまでのことができるのか、あらかじめはっきりとはわからないこの領域ではこうしたことが起こりやすい。だから限定しようというのである。」(拙著『弱くある自由へ』、青土社、2000年、p.254)
 それぞれはよいものであり必要なものであっても、分けられていた方がよいことがある。例えば、遊んでいるときに仕事の電話がかかってきたりすると、その仕事自体はおもしろい仕事であっても、いやだったりすることがある。白い壁や、消毒液的な匂いのする病院があって、白い服を着た人たちがいる。その中にはなくしてもよいし、またなくすことのできるものもあるだろう。なくせるものについてはなくす努力も必要ではあるだろう。ただ、そう簡単でないかもしれないし、なかには必要なものもあるだろう。なくせないなら、どうしても必要という場合でないなら、そういうところから離れられた方がよい。そしてこのことは、医療、病院が「アメニティ」をもっと重視すべきことと矛盾することはない。病院(的なもの)から離れていられることと、病院が(不必要に)病院臭くなくなることと、両方あってよいのだから、両方やればよいのである。

■3 できないのになぜしようとするのか?

 ただそれでも、守備範囲を広げることが望ましいことはある。だが次に、それが現実にできるのか。つまり、人の問題、能力の問題がある。
 例えば社会福祉の仕事と医療の仕事と、別の教育が行なわれている。福祉の教育を受けたからきちんとその仕事ができることにはならないのだが、それでも一方では行われてはいる。他方、看護やリハビリテーションの学生の場合は、半期の講義が一つくらいあったりするにせよ、それだけである。世間には誤解があって、例えばリハビリテーションといった仕事は福祉の仕事かそれに近いものと思われているのだが、少なくとも教育については違う。さらに医師養成の教育ではほとんどなにも行なわれていない。そういう人たちが、「連携」だとか、「かかりつけ医」だとか言って、今までの守備範囲外の場に出ていって、「ケアマネジャー」などになると、それはとても利用者に迷惑なことであり、困ったことになるのである。
 知識・技術の細分化は止みそうにない。その分野でまじめに仕事しようとすればその分野の知識や技術の習得に追われることになる。なんでもできることがよいのかもしれない。だが、しかし一人一人の能力の限界を考えれば、分業は、それ自体よいものでないとしても、必要なものではある。
 それでももちろん、最低限の接客のマナーぐらいは知らないとならないし、すぐ隣の業界のことは、いくらかかじるだけでもかじっておいてもらいたい。しかし、そんな最低限のこともできていないのに、なぜ広がっていこうとするのか。利用者側の要望とは別のもの、供給者側の利害が絡んでいる。職域を確保しようとする力が働いている。それが現実なのだがら、無視すべきでない。
 介護保険を巡る動向について次のように書いた。「仕事の受け持ちが決まっていく過程で興味深かったのは、様々に仕事を確保しようとする動きがあったことだった。とくに医療側の攻勢が顕著だった。「医療」から「福祉」へ、と言われる。……この変化を受け入れるしかない時、医療の側がしようとしたのは、「わかりました。これからは小さくなっています。」と場から撤退することではなく、「私たちもやります」と言うことだった。肯定的な新しい言葉として「ケア」が語られ、「キュア」から「ケア」へと言われ、医療と福祉の「連携」が語られ、「かかりつけ医」、「地域医療」が語られるのだが、ここで押さえておくべきは、そこには自らの今までの持ち分を越えて横に広がっていこうとする力学が働いていることである。」(前掲『弱くある自由へ』、p.225)
 例えば資格は、消費者が直接に財(医療というサービス)の質を評価し選ぶことができない場合に「消費者保護」のための「手段」としてだけ必要とされることがある(助産の仕事をする人を限定することもここから正当化されうる)。それ以上でも以下でもない。ところが、他の人たちを排除し仕事を独占し、既得権をまもるために使われることがあり、これはかえって有害なことがある。このことを「資格職と専門性」(進藤雄三・黒田浩一郎編『医療社会学を学ぶ人のために』、世界思想社、1999年)で述べ、次のように書いた。
 「業務の拡張、独占には気をつける必要がある。そんなことはしていない、思っていないと言われるかもしれない。けれどどうだろう。身体に障害のある英国人が国際フォーラムで、看護婦のケアマネージャーなどまっぴらごめんだ、私は病人ではない、と言った。いや看護というものはもっと広いものであってと、自らを本当に弁護できるだろうか。看護職はこの仕事を独占しているのではないし、別に試験を受けないとならない点では平等ではある。そして「かかりつけ医」などと言って同様に積極的だった医師(の団体)に比べればよほどましではあろう。しかし、ある人達が現に有している知識・経験・適格性と求められる業務との対応関係について私達は注意深くなくてはならない。」(p.150)

■4 境界線を逆側にずらす

 では、皆は今まで通り互いの領分を守っていればよいということだろうか。そうではない。むしろ、今まで述べたことから、たしかに境界の移動は必要とされている。
 2で述べたことから。出産・助産の場にどれだけ医療(的なもの)、病院(的なもの)が必要か。
 いま、「自宅で死ぬために」といった本がたくさん出ている。「病院化」がずっと進んでかなり来るところまで来てしまい、ほぼ極点にまで達している。こうなった時に、つまり病院的に死ぬことが十分に大衆化した時、ようやく、普通のことを人々が求め出しているということである。
 助産についても同じことが言える。自宅は死ぬにはちょうどよい広さだとしても、産むには少し手狭かもしれない。ただたいていの場合、大きな病院である必要はなおさらない。このことはいろいろと書かれ、情報もそれなりに流通するようになった。はっきりしたことであり、ここで何か言う必要もない。ただ個人的なことを書くと、10年ほど前、助産院にお世話になった。もちろん私自身が直接に、ではないのだけれども、それでも、生まれる前に、月に1回くらい話を聞いたり体を動かしたりしに行ったし、そしていざその時には、ずいぶん長引いたのだが、私も3泊ほどさせていただいた。環境が、助産婦さんたちの対応がとてもよかったし、その技術は感動的だった。
 仕事をする側にとってどうか。勤め人の方が働き心地のよい人もいるだろう。しかしもしよくないなら、自分で仕事をするという道がある。経営、責任が自分にふりかかってくるから大変ではある。ただ、それゆえのおもしろさもまたある。あとはそれが仕事として成り立つかだ。大きな組織に属し、大きな建物の中で仕事する必要があるのは、一つには分業が必要な場合である。もう一つには大きな設備が必要な場合、規模を大きくすると効率的になる場合である。しかしいずれも助産には当てはまらない。この仕事は比較的少ない人数で行うことができるし、また分業は別の方法でも可能である。規模を大きくする利点はこの場合にはそうない。病院という箱は必要でなく、そこに勤めている必要はない。
 だがここに3に関わることが絡む。助産の仕事は、身体に関わり、身体のメカニズムに関わることではあるから、もちろん関連知識は必要だが、狭い意味での医療は必要な場合にだけ必要だ。うまく提携関係を作れるなら、独立して仕事ができる余地は大きいし、実際すでにそうして仕事をしている人たちはいる。だが、いつも必要ではないがときに必要で、しかも習得可能な技術・仕事が、医師に独占されているために、その分、助産の仕事が困難になってしまっている部分はある。つまり、一部の(狭い意味での)医療に関わる仕事が、他で行なえるのに、医師に委ねられているために、かえって全体として(狭義の)医療から離れることが困難になっているのである。

■5 仕事の開け渡しが求められている

 なぜこうなってしまったのだろう。一番単純な説明は、その方が衛生的で安全だったらから、というものだ。だが、医療のいわゆる「近代化」が、その(治療における)成功ゆえにもたらされたとは必ずしも言えないことは、今ではよく知られた事実である。そして少なくとも現在、安全と衛生は、病院で医師のもとでなくても実現可能だ。
 大きくて白くて立派なもの、機械や薬品を使う仕事がしばらくの間、魅力的なものに見えたのは事実だったかもしれない。ただ、実際にそういうものを使ってみると、実はそんなに気持ちのよいものではないことがわかってしまった。
 むしろ、ここでも、力関係が今の仕事の配分のあり方をもたらしたものとして見た方がよい。これが歴史を知ることの意味の一つでもある。見ていくとどうやら、1で見た人口を巡る社会の圧力と、3で述べた権益の獲得・維持を目指す力の双方が絡んでいるらしい。
 大林道子の『助産婦の戦後』(勁草書房、1991年)は、この方面の研究がどの程度進んでいるのかまったく知らないで言うのだが、私はよい本だと思う。この本によれば、米国で助産の仕事が、病院に属し、医師の指示のもとで行われるようになったのも、実は優生学的なものと無縁ではない。米国で一番勢力が強く利益を当時得ていたのは(今もだが)WASP(白人でアングロサクソンでプロテスタント)と呼ばれる人たちだった。米国医師会もこの人たちが牛耳っていた。その人たちが、当時の産婆たちが行っていた堕胎術などによって自らの集団の人口(比率)が減少し、自らの勢力が低下することを懸念した。それで、出産とそれに関わる人たちを医師の指揮下に組み入れたのだという。そして戦後の日本の看護、助産の位置づけのされ方も、GHQの指導その他を介し、このことと無縁ではないという。
 これは、別の言い方をすれば、今の仕事のあり方は、助産の仕事自体を行なう上でどうしても必要だからそうなっているのではないということだ。
 いま、医療・看護と福祉とが接する部分、例えば病院でないところで暮らそうとする難病の患者に、介助・介護する人が医療行為だとして行うことができないことになっていることを行うことができるようにしようという主張がなされている。もっともだと思う。事故が懸念されるかもしれない。しかしそれが技術的な問題に起因するのなら、それを解決すればよい。それでも事故の可能性自体は残るが、それに対する責任の帰属のあり方など、対処策もまた考えることができる。
 こうしたことが助産の仕事についても言える。今認められている範囲内で大部分の仕事ができるとしても、本来は助産の側でできるのにその権限を与えられていない部分があるなら、医師は自らの仕事を開くべきであり、渡すべきである。業務の独占状態を変えられるところから変えることだ。(その人たちはいつも忙しいとかぼやいているのだが、ならば自らの供給量を多くし、つまり医師になる人の数を増やし、仕事を分け合えば――その分一人あたりの受け取りは少なくなるが――よい。あるいはその仕事を他の人にやってもらえばよい。もちろん両方行なってもかまわない。)
 もちろん、現実は現実に存在する力関係に規定されるから、その実現はなかなか難しい。しかしまずどちらに理があるかは明らかである。そしてお客さんたちは、自らのためになることだとわかれば、味方についてくれる。現在なされている薬剤の投与や外科的な介入の少なくない部分は、現在の病院とその人的な機構のもとで採用され、それを維持するために行なわれている。もちろん現在の体制のもとでも正直に情報を伝えるなどすべきことはできるし、すべきではないことはすべきでない★03。ただ利用者にとってよいサービスは、前世紀後半に形成された機構と別の、もっと自然に考えつくはずのあり方のもとでの方がよりうまく提供できる。そのことをすでに多くの人はわかっているし、もっとわかってもらうことができる。
 本来の仕事をあくまで中心におき、そのよりよい提供のあり方として、自らの仕事のあり方を提案し提供すること。世紀が変わろうが変わるまいが、普通の仕事を、お客さんに気持ちよく、できれば自分も気持ちよく、できる状況にしていく方法、まずそれを考えていけばよいのだと思う。

■注

★01先端的かというとそうでもない、臓器移植等についても同じことが言えるが、かなり単純な発想の技術でもある。生殖技術については拙著『私的所有論』(勁草書房、1997年)の第3・4・5・9章で考えてみた。
 第3章では、不妊治療や「代理母」による出産について、当人が選んだのだから、また相手が契約に応じたのだからよい、と言い切れないように思う、しかしこの「気がする」をきちんと言おうとするとなかなか簡単に行かない、この辺を考えてみようとした。そして第4章でこの問いについてひとまずの答えを試みた。
 さらに第5章では「人の始まり」について考えてみた。例えば女性の側に産む/産まない権利があると言えるとして、それをどう言えるのかを考えた。
 第9章では「出生前診断」「選択的中絶」について考えた。その後この主題について考えを進められずにいる。ただ、斎藤有紀子編『私たちにとっての母体保護法』(明石書店、2000年)という本に「確かに言えること と 確かには言えないこと」という文章を書いた。その他、遺伝子検査と民間保険との関係、介護といった主題を論じた論文は、2冊目の私の単著『弱くある自由へ』(青土社、2000年)に収録されている。
 本稿で触れられない事項については、ホームページhttp://www.arsvi.comの「50音順索引」からご覧ください。また『看護教育』新年号から本を紹介しながら病や障害や医療のことを考えていく連載が始まりました。どうぞよろしく。
★02けれども「優生保護法」は戦後制定され、だいぶ長いこと続いた。優生学については、重要な本がようやく何冊か公刊されてきている。『私的所有論』第6章3節、『弱くある自由へ』のいくつかの章、また上掲ホームページの「優生学」の項目を参照のこと。
★03近刊に全国薬害被害者団体連絡協議会編『薬害が消される』(さいろ社、2000年)等。ホームページの「薬害」「患者の権利」の項目に関連情報。


UP:200101
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