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メモ・2[案・ver.1]
立岩 真也
19981117 東京都障害者ケア・サービス体制整備検討委員会 於:東京都庁
◆1 原則
・利用者本人が決められる
・社会活動が当然保証される〜上限を設けない
・家族負担はみとめない〜家族の収入に応じた(自己負担という名の家族)負担をやめる。
+介助サービスとその他の方法との整合性・バランス 〜総合的な施策の推進
(電動車椅子一人で行けるなら,それはそれでよい。)
◆2 なぜ新しいシステムなのか
介護保険の何が問題なのか?
滞在型の介助,社会活動の支援がほとんど不可能
(行うとすれば費用が嵩む=上記を想定していない費用設定になってしまっている)
であるからには(少なくとも当面)別立てでいくしかない
&現在の障害者介助制度にも改善・改革の必要がある。
→◇1の条件を満たす新しい制度を
◆3 供給(媒介)組織
「試行事業」においては,費用は
α行政機関→(委託先の)組織→介助者 という流れとする。
あるいは
β組織がチケット(あるいは保険医療におけるレセプトのようなもの)を
行政に渡し,行政機関が介助者の口座に振込むというかたちにする
γ利用者個人が受け取り それを介助者に払うというシステム(の併用)も検討の要
はある。だが下記する理由で,「試行事業」では,αあるいはβでいってよいので
はないか。
選べること
供給組織を選べること
人を選べること
→委託先を複数化し,利用者が選べるようにする。
そのためには 当然 複数を認める
規模も問わない 組合形式も認める 一定の要件を満たすのであれば拒んではならない
(社会福祉)法人格を要求しない NPO法人は積極的に認める
(+法人格取得の要件を緩和する。)
ただし情報開示は要求する 会計報告・会計監査が義務づけられる。
このことによってアカウンタビリティを確保する。
利用者は利用する機関を変更することができる。
(&複数と契約することができる?)
実施主体が仮に区市町村となるとしても,この組織自体は,区市町村にまたがって
活動している組織であってよい。
(例えば新宿区の住人が中野区に本部のある組織と契約してもよい。新宿区は
その利用者の利用に応じて,その中野区に本部のある組織に費用を払うことに
なる。こうした形式を否定する理由はないし,また組織の複数性〜利用者によ
る選択可能性を確保する上で必要。)
◆4 量の決定
a特に社会活動について
実績に基づいた支給 という方法もありうる
なぜか。まじめに申告(に基づいたアセスメント)をしようとすれば
来週映画に行くとか,デイトをするとか,申告することになる…
こういうことを当然,としてよいか。→よくない
医療保険(レセプト→支払い)に似ている。
月々の変動はある(その方が当然ではある)。
可能か?
例えば 「試行事業」においては
1人1日(例えば)8時間分の券を渡してしまう
これをその年度の上限とする(見直しは行う)
使いきれなかった場合
予算の執行上,返還は難しいだろうから
予算は支給する それを実質的には次年度使うようにするといった工夫
で対応できるならそうする。
bその他(比較的恒常的な部分 食事・家事・…等)
原則的には申告を尊重
&申告について話しあう ピア・レヴュー?
そこから(生活保護の)介護加算分などを差し引き供給量を決定
aとbとで分けるかどうかも含めて検討の必要あり
単純に多い方がよいと考えるのではない
・一つには 外出等について
自立生活プログラム等による 慣れ
&アクセスの整備 等で 1人での外出が選ばれるようになればそれはそれ
でよい。
・一つには
泊まり
不安感のようなものによる部分があるのかもしれない
一つには じょじょに慣れてもらうことによって
一つには 対応システムをとることによって
少なくしていくことができるかもしれない。
あるいは,就寝時,起床時の介助のことを考えるとかえって,泊まりを前提して考
えた方がよいのかもしれない(&睡眠時の介助が必要でない場合には,単価を少し
低めにしてもよいかもしれない。)
→「試行事業」においてこれらについて調査・検討する
◆5 支払い方式
(利用者自身への
直接給付
という手もあるが)
委託された組織に対して払う方法を 「試行事業」では採用する
ひとつは現行の制度との整合性から
ひとつはどの方法がよいかを調べ,最適の方法を見出すという「試行事業」
の性格から,お金の流れ方や利用者の受け止め方などを把握するために,
組織に払う方法をひとまず採用し,その上で,多様性をもった供給形態を試し
比較・検討するために
完全な自己管理型も想定する(自分が推薦する介助者を形式的に登録。管理も自分で。)
利用者は(委託された)組織と契約する。
契約の内容はさまざま(2種類か それ以上設定する)
完全おまかせコース
〜
自己管理コース 〜 この場合には,組織は介助者の管理経費を利用者に支払う
(ダイレクト・ペイメント的要素がここに取り入れられる。)
◆6 料金
A介助者に払われるのは 1500(〜2000円)/時くらいを考える
(現状では,年末・年始や,泊まりでない深夜・早朝の介助を除き,上記の価格
で人は集まってくる,集まっているのではないか?)
これは1案 検討の要あり 時間帯などによって格差をつけるのがよいかも
例えば 夜間のこと:11時〜7時 1500×8 =12000円
睡眠時の介助が必要でない場合には,単価を少し低めにしてもよいかもしれない。)
(深夜・早朝の1〜2時間ずつに対して割増料金を設定するのに比べてどうか)
→「試行事業」の中でどんな場合にどの程度が妥当なのか,検討する。
B介助者の調達・調整に関する経費について
500〜1000円/時
下記するのと同様の理由で
時間に完全に比例させるのでない方がよいかもしれない
AとBとのバランスを考える。Aに比してBがあまり高いのはよくないかもしれない
(介護保険ではそういうことになってしまっている)
(自薦登録ヘルパー方式はよい方法である。しかし,登録先が何も仕事をしていない
のに,マージンが登録先の家政婦協会に入っていくのは不合理)
本人がこれを行う場合
200円/時(1日10時間の人,月60000円)といった方法・支払いも
考えられるが
(何段階かに分けた,月あたりの)定額制の方がよいかもしれない
(時間に比例するようにすると,時間を増やす方向にいくかもしれないで)
ダイレクト・ペイメント的要素がここに取り入れられる。
「試行事業」でこれがうまくいくなら,本格的な導入も考えられる。
「介護人派遣事業」が実質的に一律支給であったこと,ある種の所得保障的機能
を果たしてきたこと。これは,所得保障がきちんとなされてこなかったから,あ
る意味で仕方なかった。そして所得保障が抜本的に改善される見込が今はない。
とすると,従来の派遣事業との連続性という意味でも,介護者をコントロールし
つつ暮らす人に対して,その費用を払うというかたちを採用してもよいのではな
いか。
従来:
年3000件以上の場合:500+500+200×3/4=900万円が
地域福祉振財団からの支出 仮に1件=3時間→9000時間とすると
1000円/時
実質的に支出が増えるわけではないし,本人がこれを行えばさらに「合理化」
事業費補助で上限近くまで出す場合&介護保険の場合より(格段に)安くなる。
※介護保険の単価は高すぎる。厚生省が設定した事業費補助の上限も
(当事者がコントロールし,比較的長い時間の介助を利用する場合には)
特にBの部分が高すぎる。
これが,新しいシステムを採用すべき ひとつのポイントになる。
(利用者にとっては長時間の介助を確保できる。)
(4000円×24時間 1日10万円近くというのはやはり現実的ではない。)
◆7 組織の(供給・媒介以外の)仕事
◆夜間・緊急時への対応
夜間・緊急時などの対応を試験的に行う。
費用・対・効果を検討する。
寝返り介助等を必要とする人,緊急の連絡が不可能である人は別だが,
必ずしも夜間の介助だというわけではない。とすると,緊急時の介助があれば…
費用/便益を調査する。有効であると考えられるなら導入する。
具体的にどのような方法で……。
(ただ就寝時・起床時の介助のことを考えると,いちがいに泊まり介助を減らす
ことが合理的であるとも言えないかもしれない。泊まり込みの介助と緊急対応と
の併用ということになるだろうが)
◆支援・相談・教育プログラム
ここに「ケアコンサルタント」が位置づく。
「生活支援事業」の延長上に行うことはできないか
最初に述べたことはここでも。すなわち
利用者がコンサルタント…(機関)を選択できるものとする。
ということはすなわち,組織が同一地域内に複数あることを認めるということ。
(少なくとも制度上,その可能性を残しておく。)
◆8 権利擁護〜評価・フィードバック
どのようなシステムが合理的,効果的か。
これは試行事業だけで評価,決定しつくせるものではない。
再評価機構をしっかりと組込む。
個別のクレームについても対応可能な権利擁護機構を
上記では 供給・媒介機能と相談機能とを同一の場所で行ってよいことにしてい
る。この弊害はありうる。:自分のところを優先させる,供給増加に向かう傾向
がある(もちろん必要に応じた増加は当然のことであるが),権利擁護的な機能
が不十分になる可能性がある。
そこで,例えば都を単位として,介助サービス等についての苦情を電話等で受け
付け,調査し,勧告・制裁等をおこなう機関を設ける。
■「試行」事業について
どういう方式,方式の組み合わせを採用するのか。
簡単なシステムでいけるならその方がよい。手続き的な面も含めどういう
システムがよいか。
さまざまなものをいくらに設定するのか
介助費用 媒介費用
……以下はメモ・1と大部分重複しますが……
■減らすことが得になるようなシステム。
代替的手段を積極的にとる。
特に外出時。一人で外出でき,行った場所で介助者を調達できればそれでよい。
そういう方向での整備を唱う。
■[補]アセスメントの極小化&アカウンタビリティの確保
アセスメントすることのマイナス面はたくさんある。
アセスメントしないことのプラス面はたくさんある。
だが問題は申告制,出来高払いで無駄使いが生じないかということである。これ
に対して答える必要がある。
1介助サービスはあればあるほどよいといったものではない。
2将来への不安が(その時の必要より以上に)多くとろうとさせている。
必要に応じた供給が確保されればとりすぎたりしない(かもしれない)。
3一人でいることの不安感による部分もある。それを軽減する。
4不正に使用してならないことを規定(契約)にもりこむ。
&罰則規定を設ける?
5監査,調査は行うことができるものとする。
6(ここでは証明をはぶくが…)むだ使いではない。
7供給サイドが供給を増やそうとする場合。たしかに医療サービスにおいて供給
過剰という問題が生じていないのではない。しかしこれは供給サイドが決定の
実質的なところを握っていることによる。この問題が生じにくいような工夫を
することは可能である。
(以上)
1998年度東京都障害者ケアサービス体制整備検討委員会
身体障害者部会
市橋 博 ◆障害者と家族の権利を守る都民連絡会 事務局長
太田 修平 ◆障害者の生活保障を要求する連絡会議 事務局長
久保田 直子 板橋区健康生きがい部おとしより保健福祉センター所長
塩野 敬祐 淑徳短期大学助教授
高橋 修
◆自立生活センター立川 代表
田幸 勇二 ◆東京盲ろう友の会
立岩 真也
信州大学医療技術短期大学部助教授
手塚 直樹 ◎静岡県立大学教授
中西 正司
◆ヒューマンケア協会事務局長
藤村 和子 ◆HANDS世田谷利用者
守屋 和夫 青梅市福祉部障害者福祉課長
吉田 行 〇淑徳短期大学教授
伊丹 宏人 福祉局障害福祉部身体障害者福祉課長
相楽 多恵子 心身障害者福祉センター技術援助科長
◎座長兼部会長 〇部会長代行
◆障害者委員
知的障害者部会
阿部 敏哉 武蔵野市障害者総合センター地域生活援助センターびーと
石井 隆 ◆東京都知的障害者育成会本人部会ゆうあい会悩みごと相談員
石渡 和実 東洋英和女学院大学助教授
桑田 顕宏 荒川区福祉部障害者福祉課長
佐々木 信行◆ピープルファーストはなしあおう会事務局長
末永 弘 自立生活企画介護コーディネーター
永島 亨 ◆生活寮ホームラン利用者
中野 敏子 〇明治学院大学教授
中村 修子 自立生活センターグッドライフ介助コーディネーター
矢部 進 大田幸陽会さわやかワークセンター副所長
伊丹 宏人 福祉局障害福祉部身体障害者福祉課長
田中 藤太郎 福祉局障害福祉部精神薄弱者福祉課長
大津 佳子 心身障害者福祉センター知的発達障害相談課長
猪俣 謙作 心身障害者福祉センター知的発達障害相談課医師
〇部会長
◆障害者委員
UP:1998 REV:
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立岩 真也
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