彎曲する空間

―医療に介入する社会学・序説２―

立岩真也（たていわ　しんや）信州大学医療技術短期大学部　1997.11
日本社会学会大会　於：千葉大学
→当日配付した資料

　例えば、医療の供給者と利用者との関係を契約関係とすることは「徒らに」両者を敵対関係に置くものであってよろしくない、信頼関係が大切だといったことが言われる。例えば、利用者は非力であり、決定主体であることができず、この時、供給者がその弱さを補うような存在としてあらなくてはならないといったことが言われる。しかしこれはとても不思議なことだと言わねばならない。そして、この不思議さがそれとして了解されているかどうかも疑わしく、不思議が不思議として受け取られないこと自体がこの場を関係を編成しているのだと言える。
　まず、そうした不思議な言説を列挙して提示する。当日の発表ではこの言説空間の存在自体の指摘を一つの目的とし、一定の時間を使う。それにしても口頭で報告するには時間が足りないから、種々の具体的な言説は、当日配付する資料及び、ホームページ★01から提供されるものとする。
　何が不思議なのか。第一に、論理的に繋がらないということである。仮に、Ａ：病者＝利用者に十全な決定能力、あるいは決定の意志がないとしよう。この時、では、Ｂ：医療の供給者に決定を行う権限があると言えるか。言えない。Ａに決定が不在であることは、Ｂに決定が委ねられることをいささかも意味しないのである。たしかに、その場にＡとＢしかおらず、Ａの決定が不在であり、しかも決定が余儀ないものであり、Ｂが決定するしかないような、あるいはＢが決定について悩んでしまう状況が現実に存在するだろう。しかし、ここで問題とされるべきは、そのような状況が設定されていること自体であり、なされるべきは、Ｂの決定を前提として議論を進めることではなく、Ｂに悩んでしまう権限があるのかと考えること、ないはずだというところから考え始めることである。★02
　第二に、両者の間には、対立の可能性が、つねにその対立が現実化されるのではないにしても、現実的な可能性として存在する。このことを閑却して「信頼関係」云々を言うのは、まったく現実的ではない。★03
　第三に、供給者側の能力の問題である。仮に、医療という技術を提供する存在が、利用者の意向を尊重しつつ、決定のあり様に（も）関与する存在であってもよい場合があるとしよう。しかしその供給者にそれを担えるだけの能力があるか。これは、個々人の資質のあり方というより、職業や職業教育の構造に関わることである。★04
　少なくとも以上を検討する必要がある。そして以上から、医療社会学が行ってきたことを検証してもよい。たしかに医療社会学は以上に簡略に述べたことに関わる多くの事実を明らかにしてきた。ただ、ある前提を立てた時に導かれる帰結は何であるのか、それと現実との偏差は何であるのか、といった問いの立て方が自覚的に採用されることはあまりなく、そしてこのことは、医療という領域を特殊なものとして語る言説空間、そして医療実践の空間に、それを解明の対象とする「学」が巻き込まれてしまうことに繋がりはしないか★05。また代わりに何を構想するかという構想力を欠けさせることにならないか★06。時間的に可能ならこの点についても口頭発表で言及したい。

■注
★01　「生命・人間・社会」（仮称）。http://itass01.shinshu-u.ac.jp:76/TATEIWA/1.HTM。本報告の内容に関連して報告者が書いた文章は立岩［1996a］［1996d］［1997a］［1997b］。本報告の前提となる基本的な主題についての検討は「私的所有」を論ずる［1997b］で検討した。「自己決定」の問題がその第４章「他者」第３節「自己決定」（１「自己決定は肯定される」２「自己決定の／を巡る困難」３「自己決定は全てを免罪しない」４「決定しない存在／決定できない事態」５「自己決定のための私的所有の否定」６「条件を問題にするということ」）で検討されている。医療の領域が具体的に念頭に置かれている。なお本報告の主題については別書を用意する。
★02　「良心的であるほど、その人は悩むのだが、しかしそこにしばしば欠けているのは、（少なくとも自分だけが「悩む義務」がないのと同時に）自分には「悩む権利」がないのだという当たり前のことの自覚である。悩む（悩んでしまうほど良心的である）ことと（過剰な）自尊はしばしば相伴って現われ、それが決定を他の人達に渡そうとしないことにもつながってしまう。」（立岩［1997b］）
★03　「契約関係は日本社会には「なじまない」から、医者と患者の間の「信頼関係」が大切だといったことが言われる。「信頼関係」はきっと大切なものではあるだろう。しかし、良心や心構えでどうこうなるというものではない構造的な要因が絡んでいるからこそ、「患者の自己決定」や「インフォームド・コンセント」が主張されてきたのであり、それを無視するのはその意味を否定することでしかない。このことは文化の差等々とまずは独立に言いうることである。」（立岩［1997b］）「…問題を生じさせてしまう関係自体の問題性が消去され、権利を侵害する可能性を有する側の「良心」の問題として語られてしまうことの倒錯、この倒錯を倒錯としない倒錯をはっきりさせることである。供給者（医師等）はもっとよく利用者（患者）の要求を聞くよい供給者にならなければならないと言われる。間違ってはいないだろう。しかし、両者の利害は対立する。少なくとも対立しうることを前提にして考える必要がある。本節２でその要因の一端をごく簡単にだが述べた。それらは医療の領域に限らず構造的に生じうるものだった。さらに、供給されるサービスについての供給者と利用者の知識の差異、供給者は供給を職業とし、同業者の集団を作るのに対し、利用者は多くの場合、一時的に個人としてそのサービスを利用するだけであることによる力の差がある。ただ、これも医療に限らずどこでもよく生ずることであり、医療だけを特別視することはない。（教育や選抜のあり方等も背景とした）医療者個々人の資質に起因する部分があることを否定しないが、少なくとも問題はそこにだけあるのではない。よい人になればよいと言って解決しない。だから、問題が問題として現われている。にもかかわらず、供給者がよい供給者になることを期待する、供給者の良心に期待する、これも供給者にやってもらう、という主張の仕方には限界があるのに、この領域ではこのように語られてしまう、そして供給者サイドが語ってしまう機制が分析されるべきである。」（立岩［1997b］）
　「対立しうる要因」については、立岩［1996d］［1997a］でも述べた。そして、注意すべきことは、またここであげた文章に述べたことは、当事者（＝利用者）と直接の供給者の間の関係だけに対立の可能性があるのでないこと、そして、対立（の可能性）だけがあるのではないということである。
　「自己決定を認めることはひとまず1)①周囲にとって負担だが、②周囲の利害に添う決定だったら利益になる。2)①決定を本人に委ねることによって心理的な負荷を免れることがありうるが、②その本人にかかった負荷が周囲に波及するなら結局周囲にとっても負担になりうる。」（立岩［1997b］、［1997a］でより詳しく述べた）
★04　末期医療に関し医師が担おうとするが担う準備もなく実際に担っていない役割について佐伯・山崎［1996］。
★05　★03の記述を参照のこと。「社会学は医療を特別視しすぎてないか…例えば専門性自体は医療に限られず、「専門家支配」もどこでも生じうる」（立岩［1997b］）立岩［1996b］も参照されたい。
★06　「受験が上手な学生ばかり医学部に入ってきてよくないと指摘され、その指摘はその通りだとして、著者がそれに対して提案するのはリベラル・アーツ（一般教養）の重視である（終章）。これもよいことだと思う。けれども、問題にもっと直接に応ずる手はないものだろうか。あまり現実性のない話ではあるが、たとえばたくさん学生をとってしまうとか。そうすると供給過剰になるだろう。しかしそれは悪いことだろうか。あるいは、感染症から慢性疾患へという疾病構造の変化にともなって、医者が「技術者」から「援助者」になる、なるべきだと言う（第５章）。これもそうだと思う。しかし、たとえば医者はあくまで技術者であってよく、技術を発揮する場面がもし少なくなるなら、医者の仕事が少なくなればよく、技術以外の部分は医者でない人が対応すればよいのではないか。こんなことも考えられなくはない。医者がよい医者であってほしいという主張はまったく正しく、そのための改善策の主張も正しい。だが、権威主義や、受験における人気等々から医療と医者を解き放つことがもしよいことなのであれば、医療をもっと突き放して考えていくこともできるように思うのである。」（立岩［1996c］）

■文献（◇のあるものはホームページで読むことができる）
佐伯　みか・山崎　喜比古　1996　「末期患者の意向尊重をめぐる医師の役割認知に関する研究」，『保健医療社会学論集』7:26-36
立岩　真也　　1996a 「医療に介入する社会学・序説」、『病と医療の社会学』，（岩波講座現代社会学14）:93-108
―――――　　1996b 「書評：黒田浩一郎編『現代医療の社会学――日本の現状と
課題』（世界思想社、1995年）」，『日本生命倫理学会ニューズレター』10:6-7◇
―――――　　1996c 「書評：村上陽一郎『医療――高齢社会へ向かって』（読売新聞社、1996年）」，『週刊読書人』2160:8◇
―――――　　1996d 「だれが「ケア」を語っているのか」，『ＲＳＷ研究会　研究会誌』19:3-27◇
―――――　　1997a 「私が決めることの難しさ――空疎でない自己決定論のために」、太田省一編『分析・現代社会――制度／身体／物語』，八千代出版:154-184
―――――　　1997b 『私的所有論』、勁草書房

REV: 20161031

◇立岩真也

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