『脳卒中の早期リハビリテ－ション （第２版）』
二木 立・上田 敏 199207 医学書院，298p.
■二木 立・上田 敏 199207 『脳卒中の早期リハビリテ－ション （第２版）』，医学書院，298p. ISBN-10:426024339X ISBN-13:978-4260243391 \3990 [amazon]／［kinokuniya］
■内容（「MARC」データベースより）
対話で語られた脳卒中の早期リハビリテーションの入門書、手引書。回復の法則性を追求し、その結果に立って科学的なリハビリテーションのあり方を示す。本書、第2版では「早期リハの効果とリスク管理」を新たにつけ加えた。
■目次
Ⅰ．序章 早期リハの効果とリスク管理
「早期リハ」とは何か
リハビリテーションの変遷
早期リハビリテーションの効果
歩行自立のちがい
廃用症候群を減少させる効果
「早期リハ」にリスクはあるか
早期リハのリスクの中味
病型・病変部位と進行・再発
どのような患者に再発が起きるのか
座位耐性訓練の基準
座位耐性訓練と起立性低血圧
大切な患者のグループ評価
Ⅱ．早期リハの実際
リハは救急から
２つの視点でする救急での診察
入院時から麻痺の程度を評価
言語障害と軽症意識障害を見逃さない
左片麻痺に多い疾病否認
さけたいバルーンによる排尿
手術適応と予後・生命予後と障害の予後は別
手術直後から訓練が大切
看護婦による意識障害の観察と事故の防止
救急の段階で家族に病状説明
内科的合併症は重大なリハ阻害因子
これまでの評価用紙の問題点
｢片麻痺評価表｣のポイント
意識レベルと筋萎縮は必ずみる
筋緊張と一緒に関節可動域をみる
鈍感でいい下肢深部感覚のテスト
発症直後は短時間で評価しリハを開始
患者の障害は時・所・人によって変化する
予後を科学的に判定し見通しをもって進める
リハ適応患者は全脳卒中の５割
障害の３つのレベル別に予後をみる
発症直後からできる下肢の４つのテスト
発症時StageⅣ以上なら年齢を問わず麻痺は完全回復
７０歳以上の完全麻痺は回復が不良
起居移動動作に基づき自立度を４段階に区分
｢全介助｣を「基礎的ADL」で４段階に細分
「能力」でなく「実行」で自立度を厳しく区分
最終自立度予測のモデルと予測基準―予後と最も相関するのは機能障害ではなく能力障害
１か月以内にベッド上自立すれば歩行自立
入院時「基礎的ADL」２項目以上なら歩行自立
６９歳以下は「基礎的ADL」１項目でも歩行自立
下肢StageⅣだと歩行自立
２・３桁意識障害で７０歳以上だと自立歩行不能
発症前から屋内歩行以下だと自立歩行不能
難しい患者とどうとりくむか
見逃しやすい「両側障害」（体幹のバランス障害）
「両側障害」診断のポイント：早期から座位・立位のpush test
２週間２桁の意識障害だと完全な｢全介助｣
軽症意識障害と痴呆の鑑別：注意の低下に注目
痴呆のレベルにより歩行予後は変わる
夜間せん妄の症状
２種類の夜間せん妄の区別の目安
夜間せん妄の治療
失語症の詳しい評価は１か月たってから
左半側空間失認はADLの場面でも評価
左半側空間失認も早期には改善
中等度・高度の心疾患を合併する患者は１５％
高齢患者で多い心疾患以外の内科的合併症
病前からの筋・骨格系疾患の憎悪
“意欲のなさ”は複合障害
小脳出血・梗塞患者のリハの特徴
看護婦の仕事
看護婦の３つの役割
全身状態の管理
発熱による訓練中止の判断は看護婦がする
看護婦が主導すべき３種類のADL訓練
嚥下訓練は座位がとれなくても開始する
４段階の嚥下訓練食
長期的には経鼻栄養より胃ろうが安全
早期からの座位耐性訓練で起立性低血圧は予防可能
座位耐性３０分で車椅子に移す
バルーン留置の適応と排尿訓練
座位耐性がついたら車椅子で食事
寝返りでは手すりを使わせる
良肢位による拘縮予防は不可能
整容と排泄訓練は看護婦主導
「できるADL」と｢しているADL｣
何が落差をもたらすのか
更衣・整容訓練のポイント
入浴の条件
３つの病期に合わせた家族指導
看護水準の維持に看護基準は不可欠
基準化の道すじ
転倒防止基準
PT・OT・STの仕事
ベッドサイドでの理学療法は重症患者でも１週間以内に開始
重症患者以外はすぐに座位訓練も開始
理学療法のプログラムは病型診断ではなく障害の重症度で決定
座位耐性１５分～３０分でリハ室へ
看護婦と協力して早期から座位訓練
手すり・ベッド柵を積極的に利用する
軽い患者とバランス障害患者ではプログラムをスキップ
修身斉家、治国平天下
早期に歩行自立の可能性がある高齢患者は車椅子もスキップ
過負荷と転倒に注意
PTも全身状態を把握して
患者の能力と実行のギャップ
老人患者は歩行訓練・葬具は早めに
介護者があれば高齢患者は監視歩行で退院も
ロフストランド杖よリ四脚杖
第１線病院にOTは必要か
作業療法の開始時期は理学療法よりもかなり遅い
完全麻痺でも上肢機能回復訓練を実施
チームワーク
チームワークがうまくいったわけ
患者の総合的評価は
医師一人ではできない
看護婦の朝の申し送りにPT、OT代表も出席
PT,OTによる患者の送迎が交流を深める
忙しいからこそ
カンファレンスが必要
１人の患者を2週に１度検討
退院患者も２週後に電話でチェック
カンファレンスは全員参加、司会者は医師以外で
早期退院をめざしてー自宅退院の条件
入院期間は全脳卒中患者で平均４０日、リハ施行患者で２か月
早期退院は病院にとっても患者にとっても必要
SWの面接の要点
常時介護者がキーパーソンとはかぎらない
熱意だけでは自宅退院は長続きしない
自宅退院の３条件―ターニングポイントはベッド上生活自立
「全介助では」
介護者“１．５人”必要
退院後の医療・福祉サービスの確保
家屋の広さは問題にならない
医師が家族面接し、退院日時まで決定
退院前家庭訪問・家屋改造の基準
社会資源の活用―早めに保健婦に連絡
身障診断書は発症後３か月で書ける
良質の長期療養施設を開拓し、連携を強める
ケアのよい老人病院がふえたわけ
老人病院の差額徴収は月平均１０万円
リハは退院後も続く
状態悪化時の｢間歇入院｣
状態悪化の医学的原因：感染症、転倒、けいれん、“御三家”
間歇入院の入院期間は１か月弱
「維持期・継続的リハ」の実態
退院後のPTによる歩行訓練の適応とチェックポイント
訪問看護はケアが中心
体勢さえ整えば通所で理学療法を
患者会のメリット
フォローアップはネットワークで
退院１か月が家族の危機
「経過追跡用紙」で情報を医師に集中
まとめーリハの方針と入院期間の目安
高齢のRIND患者には短期間の理学療法
片麻痺重症度別にみた入院期間の目安
若い回復可能な患者は長期入院
専門病院に送る主目的は
言語療法と障害の受容
片麻痺が軽度なら看護婦でも歩行訓練可能
Ⅲ．一般病院のリハの運営
一般病院の早期リハのあり方
リハはどこでもできるー｢４畳半のリハビリ｣
リハ専門病棟の４つの利点
包括的脳卒中病棟とリハ専門病棟の利害損失
救急病棟入院時からリハ医が主治医
病室単位の段階的患者管理方式（PPC）
PPCに対する患者の抵抗はない
PPCは看護を効率的にする
PPCは重症化の予防にも有用
看護チームのレベルを維持する３つの方法
医長と婦長とで毎週病棟管理会議
行政による家族付き添いの一律禁止は疑問
理学療法・作業療法部門の運営
病棟に近い訓練室の意味
PTも正月出勤
処方の翌日には理学療法・作業療法を開始
経営上の配慮
全国的にはリハいまでも赤字部門
黒字の秘訣―初期診療と早期リハの一体化
理学療法・作業療法の施設基準認定を受ける
在院日数短縮の３つのポイント
全研修医がリハ科をローテーション
リハに対する古い思想に基づく保険審査
地域ケアシステムの中では病院は中心的役割をもつ
システムからネットワークへ
制度化に結びついたネットワーク
地域ケアの相対的中心は病院
早期リハは医師のモラールを高める
高齢化社会でリハ･ニーズは増大する
一般病院にリハ科をつくるのは医療全体の課題
地域リハの４大要素
通園センターで患者の生活空間が拡大
老人の生きがいえへの対応―退院直後から外へ連れ出す
ボランティア導入で患者ニーズの多様化に応える
ボランティアこそ都市医療の可能性
Ⅳ．早期リハでえられた知見
地域病院での臨床研究の意義と方法
“場”が無視されていた今までの研究
地域調査の長所・短所
病院のデータでも重症度分布は正確にとれる
カルテ・退院時概要記載の充実が臨床研究の出発点
患者の収集は広くとり、３～６か月ごとに退院患者名簿を作成
２種類の仮説の大切さ
早期リハの医学的効果と従来の研究方法の問題点
これまでの研究に欠けていた３種類の層別化
年齢で歩行自立は激変：５０歳代９割VS８０歳代３割
一般病院のリハの効果が｢低い｣理由
早期リハは二次的合併症を１００％予防する
早期リハで回復期間が短縮される
継続的リハの効果は屋内歩行・監視介助歩行患者が大きい
障害の構造を無視した研究
機能障害より能力障害で予後予測
予測精度を高めるための処理法
臨床の必要から生まれた研究
早期リハの経済的効果
早期リハで総在院日数は半減
医療費ベースでは３９％節減
施設間連携モデルでは２～４割節減
在宅で安くなるのは財政負担だけ
脳卒中患者の障害の構造の研究
年齢の与える影響を実証的に分析
片麻痺の回復は年齢とも無関係
起居移動動作の回復も年齢より最初の重症度
年齢により起居移動動作プラトーの時期は違う
失語症などの頻度は運動障害の重症度で全く異なる
痴呆は高齢患者で急増
他の阻害因子でなくても年齢は単独で予後に影響する
発症後の期間とともに年齢の影響が増加
年齢の違いは予備力の違い
ADLの構造は初期から一定：最も基礎的動作は寝返り
屋内歩行と屋外歩行は全く異質
高齢ほど身の回り動作の回復が遅れる
｢両側障害｣の回復は2～３ヶ月でプラトー
｢両側障害｣の起居動作の回復は“まだら状”
Ⅴ．終章｢人生の質｣の向上をめざして
科学的・効果的にリハを行う必要
科学性の弱さがリハの普及を妨げる
患者のQOLを考えるリハ
一般病院では欠けやすい若年患者のQOL
■引用
Ⅰ．序章 早期リハの効果とリスク管理
「早期リハ」とは何か
「上田 脳卒中の早期リハビリテーションということですが、｢早期リハビリテーション｣という言い方も人によってかなり理解がいろいろです。われわれの意図は、あくまで従来の日本の脳卒中のリハビリテーションの始まる時期が非常に遅かった、そこに問題があって、リハビリテーションの効果を阻害しているので、リハビリテーションを早期から開始するという意味で｢早期リハビリテーション｣という言葉を使っているつもりです。
脳卒中に限らずリハビリテーションは障害が発生してからできるだけ早い時期に始めた方が効果があるということは、アメリカから日本に近代的なリハビリテーションが伝えられた時に、それを伝えた人たちがほとんど異口同音にいっていたことであって、例えば亡くなられた砂原茂一先生がかつていわれた名言に、｢一度長く寝かせておいて何ヶ月も経ってからリハビリテーションを始めて、そして歩いたり、自分でいろいろなことができるようにしようなどというのは、まるで一度スルメにしたものを水に戻して柔らかくしようとするようなものだ｣というのがありますが、まさに至言だと思います。
しかし、どこに問題があったのか、一口でいうのは難しいですが、日本にリハビリテーションが導入されるみると、温泉病院という、患者の住んでいる場所からは遠く離れた場所でまず脳卒中のリハビリテーションが始まりました。そのために、発症後相当時間が経って、動かしても安全だという時になって初めてそちらの移って、リハビリテーションがかなり遅れて始まるというような状況が非常に長く続いたわけです。」1-2
リハビリテーションの変遷
「それが少しずつ変わってきたのは、１つは、われわれが大学病院できわめてわずかな規模なもので、しかも、外来を主とせざるを得ないような形でしたけれども、都市でもリハビリテーションができるようになった。それから、林弘先生が東京逓信病院で、非常に難しい困難な状況の中で先鞭をつけられた。そして、早期にリハビリテーションを開始することが非常に効果が大きいというデータを発表された。
それに次いで二木先生が代々木病院で１９７５年（昭和５０年）頃からリハビリテーションを第一線病院で開始し、まもなく救急医療の時期からリハビリテーションまで一貫して行うようなシステムを作り上げて、１５年以上の経験を積んできたということが非常に大きな意味を持ったと思います。
最近は、理学療法士や作業療法士の数が、昔と違ってかなり余裕があるようになってきましたから、それから、健康保険の点数なども以前に比べればかなりよくなってきて、第一線病院で理学療法や作業療法を行うことが経済的に一応ペイするようになってきたということも加わって、現実にかなり多くの病院でなされるようになってきたと思います。
しかし、大都会で行われているリハビリテーションでも、われわれが見ると、必ずしも脳卒中になって非常に早い時期から行われているというのではなくて、温泉病院が主流だった頃よりは早くなってきているようですが、それでも１か月以内に始められる場合は少ないというのが、まだ現状ではないだろうかと思います。
それではせっかく都市、すなわち患者の居住地と近接していて、やろうと思えば早期からリハビリテーションを始められる場所でやっている意味がない。やっと早期リハビリテーションの必要性や、行う場合のノウハウを普及さっせる必要があると考えて、こういう本を作りたいと思ったわけです。
そこで、二木先生に早速伺いたいのですが、先生がやってこられた早期のリハビリテーションの効果というものを端的にいうと、どういうところにあるでしょうか。」2-3
Ⅳ．早期リハでえられた知見
早期リハの医学的効果と従来の研究方法の問題点
「従来の脳卒中の予後予測やリハの効果の研究では、入院患者全体がそのまま対象とされていることが多く、対象選択の偏りの補正の努力が弱かった。しかし、それらを厳密に検討するためには、①発症後入院までの期間、②発症時の基本的障害の重症度、③年齢、による３種類の層別化が不可欠である。
たとえば、一般病院のリハの成績（退院時歩行レベル）の専門病院のそれに比べての低さの多くは、両病院の患者の平均年齢の差で説明できる。
早期リハの最大の効果は二次的合併症をほぼ１００％予防することにある。逆にリハの開始が遅れた高齢者は、この二次的合併症により歩行不能にとどまる。早期リハで麻痺自体の最終到達度が変わるか否かは不明だが、早期リハにより回復期間の短縮が起こる事は間違いない。
退院後の継続的リハの効果を比較検討すると、とくに屋内歩行患者とベット上生活自立者で効果が著名である。」242
早期リハの経済的効果
「代々木病院の平均在院日数はTIA,RIND、死亡患者を除いて７１．４日です。それに対して他病院で平均５８日一般医学的治療を受けてきた患者は、さらに代々木病院に７８．２日入院しているのです。これは一見奇異に聞こえるかもしれませんけれども、早期リハをしないことによって、二次的障害（合併症）を起こしたために、逆に必要なリハ期間が延びてしまうわけです。その結果一般医学的な診療と並行してリハを行った場合には両者を分離した場合に比べて、全体の在院日数が４８％も短縮できるわけです」258
「二木：[略]早期リハをすると個々の患者には医学的効果がある。国民経済的にも総医療費が安くなる。さらに早期リハを行っている病院にとってみれば、一般医学的な診療費に加えてリハ費が加算されるので、一日当たりの医療費が高くなるのです。
上田：ということは、三方一両損どころか、三方一両得であって、誰も損することはないわけですね。
二木：ただ、その場合には、では誰が損をするかという問題ですね。
いまの時点では誰も損をしていないと思うのですが、リハがもっと普及すると、リハを行わないで、一般医学的な治療だけであとは安静とやっている病院に患者がいかなくなる。その時点ではそういう病院に患者がこないという意味で損をすると思います。
上田：あるいは逆に、いまの医療費の中には非常にむだに使われている部分があるということですね。病院の経営上はむだではなくても、国民経済的にはむだであるということですね。」259
「二木：ここでこのモデル計算をして分かった在宅“寝たきり”患者の費用について、少し述べておきたい。いま医療費節減のために在宅医療が進められています。そして狭い財政計算上はその方が安上がりになるのは確実です。1981年の価格ですが、長期療養施設（特別養護老人ホーム）の生活費およひ医療費は約２０万円です。それに対して訪問看護にPTと同じ報酬を払うとか、在宅医療充実のいくつの仮定を作りましても、在宅医療費は月２．８万円です。
上田：そのくらいにしかならないわけですね。
二木：ええ。狭い意味での医療費はそのくらいにしかならないわけです。ところが、在宅の“寝たきり”患者には、常時介護者が必要ですからその介護者の費用を計算してみますと、月９．５万円くらいになる。それから、特養の場合と違って生活費がかかるわけで、これが６．５万円くらい。ですからトータルでみますと、在宅寝たきり患者の費用は月１８．８万円になって、長期療養施設（特別養護老人ホーム）に入所する場合の費用２０万円とほぼ同じになってしまうんです。この点はいままで無視されてきたことだと思います。
上田：安上がりだということは、国や地方自治体が持つべき費用を患者家族に肩代りさせているにすぎないということになるわけですね。
二木：私自身は在宅医療を進めることに賛成です。しかし、現在の経済計算では無視されているこのような患者家族の負担を可能な限り補填する政策をとらないと、現在のように家族の介護機能が低下している中では、“寝たきり”患者の在宅医療はますます難しくなってくると思います。
上田：要するに、家族および患者の犠牲のもとに医療費節減にしかならないことも起こりえるわけですね。」261-262
第１版へのあとがき 二木立
「筆者が東大リハビリテーション部での研修を終え、代々木病院内科病棟の一角で、看護婦と供にリハを始めたのは、1975年７月だった。本書は、その後１０年間の脳卒中リハのささやかな実践・研究報告書である。」292
「更に、この研究を通して、脳卒中患者を無選択的に、“偏り”なく受け入れ、しかも退院後も長期間フォローできる一般病院の利点を生かせば、脳卒中患者の障害の構造の全体像を明らかにできるし、それは学問的にも大変意味があることだと気付いた。津山直一教授（現・国立リハセンター総長）・上田敏先生のご指導でこれをまとめ、これにより、１３年間の臨床医の仕事に区切りをつけ、医療・リハの経済学研究のため日本福祉大学での教職に移った。」293
■書評・紹介
■言及
＊作成：田島 明子