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妊娠22週児の出生をめぐる倫理的問題──新生児医療からのアプローチ

櫻井 浩子　2009/12/04
立命館大学グローバルＣＯＥプログラム「生存学」創成拠点　20091204
櫻井 浩子・堀田 義太郎　『出生をめぐる倫理――「生存」への選択』
立命館大学生存学研究センター，生存学研究センター報告10，194p.　ISSN 1882-6539　pp.171-189

妊娠22週児の出生をめぐる倫理的問題
　　　──新生児医療からのアプローチ

櫻井浩子

はじめに

　1990年代以降、新生児医療の進歩により極低出生体重児や早産児も救命されるようになった。しかし、それらの児の予後に関する報告が少ないことから、日本だけでなく諸外国においても、重篤な出生体重及び在胎週数の児を医療の対象とし治療を行うべきかという倫理的問題があげられている。
　日本における早産児に対する医療的介入を検討するうえで、優生保護法との関係を切り離すことはできない。優生保護法に関する先行研究は中絶の可否を中心に議論されており、新生児医療の視点から検討したものは筆者が知る限りほとんどない。山本（2009）によれば、胎児の生育限界は、その時々の新生児医療技術の水準により左右される。しかし、基準の判断は最高度の管理をした上での医学水準であり、必ずしも全ての妊娠22週で生まれた児（以下、22週出生児）が生存することを意味するものではない。
　新生児医療の技術が進歩したことは確かであるが、早産児や重症新生児の生育限界や蘇生・治療方針については従来から議論が交されており、医療者は常にジレンマを抱えている。その裏付けとして、日本周産期・新生児医学会学会では、2007年、2008年と連続して、早産児の対応に関するシンポジウムが開催されている。ここに、新生児医療の進歩により人工妊娠中絶可能な期間が変動したと一言で済まされない現場のもどかしさが窺える。早産児に蘇生をするか否かの判断は、妊娠中の児の情報が判断材料となっている。早産となる胎児側の要因として、（極）低出生体重、胎児貧血・血液型不適合・胎児間輸血症候群、先天性疾患などが挙げられる。例えば、胎児貧血や胎児間輸血症候群は胎児治療の適応疾患であり、先天性疾患のうち予後不良な症例では蘇生や治療を実施しないという選択肢もある。このように早産児の出生を議論するためには、早産の原因となる合併症の治療方針についても併せて整理しておく必要があろう。
　そこで本稿では、まず、優生保護法第2条第2項の制定経緯を新生児医療の視点から考察する。次いで、妊娠22週出生児の生育限界と蘇生をめぐる倫理的問題、出生前に胎児異常が明らかになったとき妊産婦に提示される治療方針とその実用性、最後に、早産児に対する新生児医療の対応について検討する。なお、新生児医療において、母親は治療対象ではないので、本稿では早産となる要因が胎児側にある場合に限定する。

1.　優生保護法と早産児の「生存の限界」

　1948年に制定された優生保護法は、「優生上の見地から不良な子孫の出生を防止するとともに、母性の生命健康を保護すること」を目的し、さらには人工妊娠中絶を合法化する法律であった。1948年以降、再三改正され、1996年には「母体保護法」と名称が変更された。優生保護法は、多くの先行研究において障害者排除問題や選択的人工妊娠中絶の文脈のなかで語られている。しかしここでは、優生保護法と胎児の母体外生存可能時期との関連を、新生児医療の射程から検討する。
　優生保護法の第2条2項において、「この法律で人工妊娠中絶とは、胎児が、母体外において、生命を保続することのできない時期に、人工的に、胎児及びその付属物を母体外に排出することをいう」。また、「胎児が、母体外において、生命を保続することのできない時期」は、厚生省事務次官通達により、次のように定義された。優生保護法が施行された5年後の1953年6月12日、厚生省発第150号厚生事務次官通知「優生保護法の施行について」に則って、その時期の基準は「通常妊娠8ヶ月未満」と定められた。次いで1976年1月20日には厚生省発衛第15号厚生事務次官通知「通常満24週未満」、さらに1990年3月20日の厚生省発健医第55号厚生事務次官通知「優生保護法により人工妊娠中絶を実施することができる時期について」において「通常満22週未満」に改正され、1991年3月から施行されている。このように日本における胎児の生存限界は、厚生省事務次官の通達によって規定・変更され、その背景には新生児医療の進歩に伴う早産児の救命率の向上が影響していた。「胎児が、母体外において、生命を保続することのできない時期」の「通常妊娠23週以前」から「通常妊娠22週未満」への基準の変更及び決定までの経緯については、厚生省保健局精神保健課長から通達が発せられた（1990年3月20日 厚生省発健医第55号）。その基準の変更理由は、未熟児医療水準の向上による妊娠24週未満児の生育が報告されたことにあった。そして、「胎児が、母体外において、生命を保続することのできない時期」は医学的観点からの基準であり、「高度な医療施設において生育できる限界に基づいて定められており、当該時期以降の全ての胎児が必ずしも生育できるものでないこと」、「個々の事例における時期の判定は、都道府県の医師会が指定した医師により判断される」。つまり、人工妊娠中絶実施限界とされる妊娠22週は、優生保護法のなかの一つの基準として設定されており、医師の判断によって限界が変動することを意味している。
　また「通常妊娠24週未満」から「通常妊娠22週未満」への基準変更は、次のようであった。1989年7月28日、厚生省保健医療局長が日本産婦人科学会と日本母性保護医協会（現、日本産婦人科医会）に対し「妊娠24週未満の胎児が母体外において生命を保続することの可能性についての最近の傾向」に関して諮問したことにある。先行研究では、基準変更を裏付けた調査の詳細について触れていないため、その内容をみていきたい。
　日本産婦人科学会と日本母性保護医協会は、周産期管理登録委員会委員の所属する24施設を対象とし、1988年の1年間に妊娠18週0日から妊娠28週未満で出生した流早産児266名の保育状況を調査した（武田・佐藤 1989）。その結果、妊娠22週以前では7例出生しているが、全ての児が早期新生児死亡で、しかも24時間未満で死亡しており生存した児はいなかった。妊娠23週症例の生存は、5例中1例で20％であった。この1例は抜管困難症であったが、6ヶ月生存した。出生6ヶ月後の生存率は、妊娠23週では出生数に対して20％、また自然流産の出産数からみた6ヶ月後の生存率は4.3％であった。
　生命を保続する可能性の解釈として幾つか考えられるが、「一例でも生育した例が存在する限界」を意味するならば、また「出生後6ヶ月まで生存していることを生育」とするならば、妊娠23週の胎児には、僅かながら母体外において生命を保続する可能性があると判断されていた。妊娠24週未満の胎児が母体外において生命を保続する可能性を有し、その限界は妊娠22週であることが、1989年9月19日、日本産科婦人科学会と日本母性保護医協会の連名にて、厚生省保健医療局長宛に回答された（1990年9月19日 健医精発第12号別添2）。しかし、ここには一つの前提条件があった。この結果は、日本における高度周産期医療、特に充実した新生児集中治療室を備えた施設で出生した児に対し最大の救命措置を施した場合である。妊娠22週以降に出生した児に対し、積極的に救命すべきという意味ではなく、公衆衛生審議会の答申の但し書きに記されているように「高度な医療施設において胎児が生育できる限界に基づいて定めたものであって、当該時期以降の全ての胎児が生育することを必ずしも意味しないものである」。この但し書きの内容については、今日までほとんど周知されていない。
　その後の中村ら（1993）が、超未熟児医療を実施している21施設を対象として行った調査によれば、妊娠23週で出生した児では正常発達例は11例中1例のみであったが、妊娠24週から27週で出生では妊娠週数による新生児死亡率及び神経学的後障害発生率に明らかな差は見られなかった。つまり、1990年代の新生児医療における早産児の生存限界の現状は、妊娠22週ではなく妊娠23週にあったと推測することができる。
　同時に、1989年9月に第10回国際疾病分類修正会議にて「周産期」は「妊娠28週から生後7日」から「妊娠22週から生後7日」に改訂され、1995年から開始されることが決められた。「妊娠22週未満」への変更は、世界的な動向でもあったと言える。

2.　22週出生児の蘇生をめぐる倫理的問題　

　このように、優生保護法における胎児の生育限界の内容と、新生児医療の医療水準との間には誤差があったが、1985年以降の周産期センターの設立、母体搬送、サータクファント治療、胎児管理の改善などにより、日本の新生児医療が進歩したことは確かである。しかし一方で、従来ならば救命したくても救命できなかった児が生存するようになり、児の蘇生や治療をどこまで行うのか、そもそも行うべきかなど倫理的判断が常に医療者に求められている。重症新生児と同様に、22週出生児に対する蘇生や治療方針が問題となっている。
　住田と藤村（1999）によれば、1991年の母体保護法改訂以降、新生児医療では妊娠22週及び23週で出生した児を治療対象としているが、22週出生児の予後は不良であり、妊娠23週から25週または26週に生育の限界があると指摘している。つまり、22週出生児が優生保護法と新生児医療の狭間に取り残された形となったのである。
　住田と藤村の調査から18年が経過した現在、22週出生児に対する治療方針は変化しているのだろうか。2008年2月から4月、日本周産期・新生児医学会専門医制度周産期（新生児）暫定指導医269名（269施設）を対象に、22週出生児の対応に関する調査が行われた（大木 2008）。回答が得られた188施設のうち、22週出生児の分娩に新生児科医が必ず立ち会うと答えた施設は57％、親の希望など条件付で立ち会うが32％、他方5％が立ち会わないと回答した。人工呼吸を含む積極的な治療を行うと答えた施設は35％で、55％の施設では親の希望や重症頭蓋内出血がない場合などの条件付で治療が行われていた。分娩方法では、帝王切開を施行するのは6％のみであり、34％の施設では親の希望などの条件付きで帝王切開を実施、47％の施設では帝王切開は行わないと回答した。22週出生児の治療に関して、積極的な治療を行っている施設はごく僅かであり、多くの施設では親の希望があった場合のみ治療を行う、あるいは治療の対象外とされていた。
　このように、優生保護法における母体外生存可能時期を、一例でも生育した例が存在するという理由から妊娠22週に基準が設定されたことと、新生児医療における救命の限界との間には、整合性が見られない。そして、制定後約20年経った現在においても、その不一致の状況は変わっていない。

3.　「新生児心肺蘇生法ガイドライン」（2005年）

　では現在、早産児の治療方針に関するガイドラインはあるのだろうか。日本では、従来、心肺蘇生法の指針として、新生児から成人までを対象とする米国心臓協会（American Heart Association: AHA）のガイドラインを採用している。このガイドラインは1974年に初めて作成されて以降、改訂が繰り返されている。特に2000年の「心肺蘇生と緊急心臓治療に関するガイドライン」は、これまでのガイドラインと異なり、ガイドラインの国際化が強調されている（American Heart Association in Collaboration with International Liaison Committee on Resuscitation 2000）。さらに、2005年11月29日に改訂され、「2005心肺蘇生と救急心血管治療における科学と治療の推奨に関わる国際コンセンサス」（以下、「コンセンサス 2005」）が公表された（American Heart Association 2005）。これを受け、米国小児科学会と米国心臓協会によって第5版となる「新生児心肺蘇生国際ガイドライン」が作成された（American Heart Association 2005）。この国際蘇生法連絡委員会によって作成されたガイドラインを基に、日本救急医療財団心肺蘇生法委員会の日本語版救急蘇生ガイドライン策定小委員会が作業を行い、「日本版新生児心肺蘇生法ガイドライン」（2007）が公表された。
　2005年の「新生児心肺蘇生国際ガイドライン」では、新たに倫理的問題に関する内容が加筆された。この背景には、新生児の蘇生をどこまで行うべきかについて議論が交わされており、各国から様々な提言が出されたことにある（篠原・奥 2007）。蘇生努力の差し控えもしくは中止の適応として、妊娠23週未満または出生体重400g未満の新生児・無脳症・確定的な13トリソミーや18トリソミーが該当として挙げられている。親が蘇生を希望しないこともあり、そのようなケースでは蘇生を始めるか差し控えるかは親の考えが支持されるべきであるとしている。しかし一方で、救命できるにもかかわらず親が蘇生拒否をし、親の決定が児の不利益にあたる場合、親の希望に反して蘇生をすることは妥当であるとしている。つまり、蘇生の判断には児の疾患名が影響し、ここに救命するか否かという線引きがある。例えば、今日では、予後良好である21トリソミー児を救命する点に異議はなく、21トリソミー児の蘇生を親が希望しないケースにおいて、医療者の判断で蘇生が行われることは正当であるとされている。しかし、22週出生児は予後不良であるため、親の「強い」希望があること又は脳内出血を合併していないことを除いては、多くの医師が救命に疑問を感じており（広間ほか 2002）、蘇生が行われるとしても条件付きとなる。
　出生前に児の生存の可能性などの情報は十分に与えられるべきだが、出生後の予後が不明確な場合では、とりあえず蘇生を施行することで情報を収集する時間を確保できる。そして、蘇生を試みるという医療者の努力は親の気持ちを満足させるので、このようなアプローチ方法は望ましいが、分娩後随分時間が経ってからの積極的な蘇生は、救命されても重篤な障害を残す可能性もある（American Academy of Pediatrics and American Heart Association 2006=2006）。また米国医師会（2004）の医学倫理規約では、新生児の蘇生を行う際に重視すべき点として、①治療が成功する可能性、②処置を行う、あるいは行わないことに伴うリスク、③その治療が成功した場合、その程度延命できるか、④治療に関連する痛みと不快感、⑤治療を行う、もしくは行わないことによる新生児の予想される生活の質を挙げている。
　では、妊娠23から25週の早産児に対しては、積極的な蘇生を行うべきなのか。欧米では、ここ数年議論が重ねられている。先に紹介した「コンセンサス 2005」では、妊娠25週未満は親が蘇生を希望しない場合、基本的に蘇生をしないとされている。オランダ小児科学会では例外的状況を別にして同様に妊娠25週未満は治療すべきでないとしている。また、イギリスのナフィールド生命倫理委員会でも、妊娠23週は親の強い希望がなければ蘇生すべきではなく、妊娠25週を超えなければ集中治療を施す意味がないとしている。
　日本では、「日本版新生児心肺蘇生法ガイドライン」が公表されているが、果たして海外の指針を日本にそのまま適応することができるのだろうか。篠原と奥（2007）によれば、イギリスの早産児の治療成績は日本より悪く、欧米と日本では実情が異なる。スウェーデンでの新生児科医の蘇生に関する認識が、日本の状況に近い。18トリソミーの蘇生適応に関してみれば、「新生児心肺蘇生国際ガイドライン」の指針と日本の新生児科医の認識との間には隔たりがある。つまり、海外の指針をそのまま日本に適応することは倫理的な対応とは言えず、救命できる児を何もせず死亡させてしまう危険性が孕まれている。
　このように早産児の蘇生や治療方針は国によって異なり、医療技術や倫理的観点が影響していると推測される。また日本においても、出生時の蘇生を行うか否かは、児の妊娠週数・予想出生体重・出生前診断の結果によって判断され、その判断基準は施設によって異なっている。
　出生直後、すぐさま親に蘇生をするか決定を求めても、冷静な判断が下せないこともある。その一方で、親の熟慮された判断が、児の最善の利益となり、倫理的に妥当であるとも言い切れない。とはいえ、分娩前に児の情報が少しでもわかっていれば、出生後の治療方針についてある程度の方向性を決めておくこともできる。そこで、早産となる要因が出生前に明らかになった場合の治療方針について検討する。

4.　出生前診断とその不確実性

　妊娠中の児の医学的情報を得る方法として、出生前診断がある。出生前診断は、羊水検査や血清マーカー試験によって、21トリソミー・18トリソミーや神経管閉鎖障害などの確率を算出する方法である（佐藤 1999）。山中（2008）によれば、出生前診断の結果から人工妊娠中絶の件数を調べる方法はないが、胎児異常を理由とした人工妊娠中絶は少なく見積もっても年間1,500から1,600件と推測されている。
　2003年には「遺伝学的検査に関するガイドライン」が、遺伝医療関連学会10学会によって作成された（日本遺伝カウンセリング学会ほか 2003）。このガイドラインのなかには、出生前診断に関する記述が盛り込まれている。さらに2007年に、日本産科婦人科学会より公表された「出生前に行われる検査および診断に関する見解」には、検査法の診断限界・母子に対する危険性・合併症・診断後の対応等について、十分なインフォームド・コンセントが必要であると記されている。出生前診断は安全かつ確定的とは言えない診断であるにもかかわらず、その結果がもたらす影響力は大きい。金森ら（2008）は、出生後、長期生存している新生児21人中11人は出生前診断が正確に下されておらず、また出生前には診断できなかった合併症を有していた新生児が10人もおり、出生前診断の不確実性を指摘している。
　では、不確実な出生前診断結果とそれに基づく妊産婦へのインフォームド・コンセントを、臨床現場の医療者はどのような対応をしているのか。早期に行われる出生前診断によって救命される児が増加するのではなく、逆に選択的人工妊娠中絶が増加することも予想される。このことについて、産婦人科医の夫律子は、次のように述べている。

「そんなに早く診断できるようになると人工妊娠中絶が増えるのではないですか？」という質問をよく受ける。診断とその後の治療の可能性や予後について小児専門医を支えた説明を繰り返していると、もちろん疾病の種類などにもよるが、妊娠の継続を決心されるご両親は決して少なくない。私は、産科医が「正確かつ客観的な診断」にもとづいて「再診の正確な知識と情報」を提供し、児の治療スタッフとともに「適切な心理サポート」を行っていく過程では、決して人工妊娠中絶を増加させることはないと信じている。どちらかといえば不正確な診断、つまり「“かもしれない”診断」の方が過度の不安をもたらし、不必要な中絶を増加させているのではないかと考えている。おなかの中の赤ちゃんに病気があることを知った上で妊娠の継続を決心されるご両親が、深い理解と大きな覚悟をもって出産にのぞむことになるのはいうまでもない。しかし、人工妊娠中絶を決意されるご両親にも、計り知れない苦悩と罪悪感があり、やはり覚悟をもって決心される。外来で診察していると、簡単に「赤ちゃんに病気があるなら妊娠を中断します」と答えを出すご両親はほとんどおられない。何度も外来を訪れ、涙を流し、インターネットに助けを求め、患者・家族の会にアプローチされる場合もある。その上で「妊娠を中断したい」と申し出られたときには、医療サイドはその決断を尊重し心して受けとめ、ご両親をケアサポートしていかなければならないのではないだろうか。（夫 2004: 3-4）

　このように産婦人科医は、不確実な診断による結果をどのように親に告知すべきか、苦悩している。診断の結果によっては、人工妊娠中絶につながる可能性があり倫理的な問題を含むため、医療者には慎重な対応が求められる。児の治療拒否は新生児医療及び出生前診断において生じるが、出生前診断では障害が残らないケースでも治療拒否、つまり人工妊娠中絶が見られる点が特徴である（鎌田 2009）。とはいえ現実問題として、胎児異常が判明したとき、人工妊娠中絶以外にどのような治療方針があるのだろうか。

5.　 出生前診断後の治療方針

　出生前診断後、従来は人工妊娠中絶かそのまま妊娠を継続し、出生後に新生児集中治療室にて治療を行うかの二者択一であった。しかし現在では、胎児治療と胎児緩和ケアという治療法が加わった。ここでは、出生前診断後の治療方針について検討する。
　まず、新しい治療法となる胎児治療と胎児緩和ケアの概要について触れておきたい。
　胎児治療とは、子宮内の胎児に対して治療を行い妊娠継続を図るものであり、内科的治療（薬物投与）と外科的治療（いわゆる、胎児外科治療）がある。その歴史は、1960年代初頭の羊水穿刺及びその生化学的分析に始まる。この技術を受けて、1970年代に入ると、経胎盤あるいは羊水腔内への薬物投与による胎児治療が試みられた。さらに1970年以降の超音波診断の普及に伴い、1980年代には胎児を可視下において穿刺あるいは直接手術を行うという積極的な胎児外科治療が開始されるようになったのである（佐藤ほか 1991）。

　出生前診断された胎児疾患の多くは出生後の適切な内科治療や外科手術により管理が可能であるが、胎児治療対象となる疾患は限定されている。そのままの妊娠継続では胎児が死亡するもの、出生後の治療では手遅れとなり生存自体が望めないものや、極めて重篤な障害を残す疾患が胎児治療の対象となる。胎児外科治療が適応される前提条件は、①主に胎児・胎盤・臍帯の形態的異常で、②正確な出生前診断・病態解明及びその子宮内自然経過のデータに基づき、出生後の治療のみでは周産期ないし、出生後長期の予後が明らかに不良かつ医療費が著増すると想定されるもの、③他の合併異常（染色体異常など）を有していないこと、④治療が母体の安全性と次回妊娠の可能性を損なわないことである（千葉・北川 2005）。例えば、21トリソミーの場合は胎児の生存のために妊娠継続が望まれる。他方で、無脳症や13トリソミー・18トリソミーや小頭症を伴う重度後頭部脳ヘルニアでは、母体の健康を最優先しながら胎児適応での帝王切開や早産防止策を採らない選択も許容されている（Strong 2003）。胎児外科治療の時期は概ね妊娠25週前後までであり（疾患・病態によっては妊娠29週未満）、脊髄髄膜瘤では、妊娠24週以後に行われた事例において脊髄機能の改善は見られず、妊娠21週以前に実施することが基本とされている。横隔膜ヘルニアに対して有効な治療を行うには、妊娠20週以前での胎児診断が必要である（窪田ほか 2008）。このように、胎児治療実施時期と人工妊娠中絶可能時期が重複するため、医療者から妊産婦へ提供される情報の内容が、妊娠を継続するか否かの判断に影響を与えるのである。
　さて、母体に侵襲性の高い胎児外科治療では、母子の利益相反が問題となるであろう。胎児外科治療の対象は胎児であるが、胎児のために治療を受ける母体にも侵襲性が及ぶため、胎児と母体の利益を検討することは治療方針を決定するうえで不可欠な要件であると言える。　
　村越（2005）は、胎児治療における胎児と母体の利益相反について整理を行っている。胎児の利益が侵害される可能性がある症例として、①児の早期娩出が必要な場合、②胎児疾患が治療可能であるが、親が治療を希望しない場合を挙げている。特に後者の場合、疾患や治療に対する十分な情報の提供をし、胎児への不利益が最小限になるよう医療者には慎重な対応が求められる。母体の利益が侵害される可能性として、胎児の利益のために帝王切開を施すときもあるが、母体の受ける不利益は一般的なものであり許容範囲とされている。また、胎児と母体の利益の相反が複雑となる症例として、多胎妊娠がある。例えば、多胎妊娠の一方の児に異常が生じている場合は、患児の利益と、健常児の利益、母体の利益が複雑になり、倫理的判断に苦慮することがありえる。胎児にとって利益となる治療であっても、妊産婦の承諾が大前提であるから、妊産婦には自らの利益のために胎児の治療を拒否する権利がある。
　医療現場では不確実性を認識しつつも、出生前診断によって胎児治療の可否が判断される。それがたとえ胎児治療が現在の実験的治療行為から一般に承認された治療行為に医療水準（出生前診断の精度や胎児治療の有効性）が向上しても、母体と胎児の利益相反の問題は解決されない。とはいえ、胎児治療を行うには出生前診断が不可欠であり、治療を実施する妊娠週数や治療対象となる疾患が限られていることから、出生前診断後の迅速な判断と対応が求められる。出生前診断の不確実性と、特に胎児外科治療を行う場合では高いリスクを引き受ける以上に胎児の利益があるか否かが治療方針を決めるうえの重要な基準となる。確かに出生後の新生児医療より胎児治療を選択するほうがより有効となる疾患もあるが、一般的治療として確立するには幾つかの課題があろう。例えば、胎児に対する社会保険の適応、治療の適応やタイミングの判断の問題が挙げられる。これらがクリアにならなければ、実用性を備えた確立した治療方針とは言えないだろう。
　次いで、ロイトナー（2004）によって提唱された「胎児緩和ケア（fetal palliative care）」という新しい概念がある。日本では、船戸ら（2008）によって紹介され、選択的人工妊娠中絶か胎児治療かという画一的な選択肢に、胎児緩和ケアという新たな選択肢が加わった。胎児緩和ケアは、身体的・精神的・社会的・スピリチュアルを抱合したケアの積極的・包括的アプローチであり、胎児・新生児のQOL向上と親の支援に焦点をあて、不快な症状のコントロール、親の慰安と死別の準備、死のプロセスと悲嘆への支援を行う。対象となる疾患は、18トリソミー・13トリソミー・無脳症・無心体・ポッター症候群などである。蘇生可否や医学的介入（人工呼吸器挿管、吸引、水分補給や栄養摂取など）の有無に関する具体的なチェックリストを作成し、前もって親の希望を聞く。さらに、慰安ケアや病院で死亡した場合や在宅で死亡した場合の対応も挙げている。
　ブリーズら（2007）によれば、出生前の診断によって重度の先天性疾患が判明した親に胎児緩和ケアを提示したところ、20例中8例（40％）が人工妊娠中絶ではなく妊娠の継続を希望し、緩和ケアを選択した。胎児緩和ケアは、出産しても治療をしない治療方針を残して妊娠を継続させ、胎児を養育するか否かどうか熟慮する時間を親に与える。看取りを前提とした緩和ケアであるが、ある程度の時間を確保できるため、徐々に児への愛着を感じるようになれば、蘇生の実施や新生児集中治療室での治療を希望する方向に治療方針を変更できる余地を残しているとも言える。
　以上、2つの治療方針について、各々のメリット・デメリットを整理する。
　胎児治療は、母体への侵襲性を避けることができない。米国のフィラデルフィア小児専門病院、カルフォルニア大学、ヴァンダービルト大学メディカルセンターの3研究所によって形成されている「脊髄髄膜瘤管理に関する研究」（Management of Myelomenigocele Study: MOMS）グループによれば、母体へのリスクとして、①胎児外科治療実施後の感染症、②子宮内感染、③破水の恐れ、④児を産めない可能性がある（流産など）、⑤手術中の大量出血、⑥手術前中後に使用する薬物使用の副作用、⑦全身麻酔の合併症、⑧将来の妊娠及び出産への影響、⑨心理的ストレスを挙げている。他方、胎児へのリスクとして、①出産時に脊髄や神経に損傷を与える可能性、②早産児や低出生体重児の可能性、③髄膜剥離がある（MOMS 2009）。実施を検討するにあたり、このようなリスクを踏まえ考慮することが不可欠である。少なくとも母体のリスク以上に胎児の利益が見込まれる症例に実施されることが望ましいが、その判断は容易ではない。また、胎児治療の対象となる疾患も限られている点は短所である。
　胎児緩和ケアは、治療の中止と差し控えでもある。妊娠を継続しつつも胎児・新生児の死を前提としているため、母子の穏やかな時間の提供以上に妊産婦の精神的負担は否めないだろう。人工妊娠中絶も同様に胎児・新生児の死を選択するものであり、死産を含めた出産よりも中絶のほうが母体へのリスクが少ない。胎児緩和ケアは児の生命力に任せ、自然な死を迎えるという点において、人為的に胎児を死亡させる中絶より評価できるが、胎児治療を実施しないことによって母体内で死亡する可能性もある。しかし、親の考えが変わり出生後の蘇生や治療を希望すれば、児を救命することもできる。
　このような胎児治療と胎児緩和ケアのデメリットを包括する治療方針として、現在、長野県立こども病院で行われている胎児診断システムが挙げられる。その取り組みは、胎児診断された疾患を円滑に新生児医療につなげるため産科と新生児科が連携し、新生児科医が「胎児主治医」として関わり、母体主治医（産科医）ともに、診療計画を策定するものである（宮下ほか 2007; 中村 2008）。胎児診療検討会を症例ごとに設け、①診断、胎児治療の適応、的確性、妥当性、倫理性、②分娩時期・方法、③出生後の診療、予測される予後、④家族の支援、について議論する。この体制の成果は、①最適なタイミングでの分娩、新生児期治療への移行が可能、②胎児期の病態を理解することで適切な胎児の診療が可能、③情報を事前に共有できるため、各専門医との出生後の連携が円滑になる、④出生前と出生後の説明が一貫し、出生直後に情報が混乱するのを避けられる、⑤新生児科医・関連職種が出生前から関わることで、胎児の親は十分な情報と時間的余裕を得ることができる（中村 2008）。　
　つまり、妊娠中から新生児科医が母体と胎児に積極的に関与する診療システムである。出生前の診断が判明したとき、新生児科医が医療情報だけでなく実際に成長している当該疾患児の成長や予後について親に説明をすることは、親が胎児の治療方針を決めるうえで大変有用である。出生直後、短時間で親が児の治療方針を決めなければならないという切迫した状況も回避できよう。
　このような状況を鑑みれば、妊娠を継続し、胎児治療や胎児緩和ケアを抱合しながら新生児集中治療室での治療を目的とする胎児診療システムが実用的と言えよう。従来、妊娠と出産は、産科だけで診療されている。胎児診療システムでは、早い段階で新生児科医や臨床心理士が関与し、妊産婦の心理的支援を行う。また、新生児科医から当該疾患児の具体的な成長を聞くことは、親が児の治療方針を決定するうえで参考となる。しかし一方で、妊産婦の捉え方によっては、出生後の児の養育負担から人工妊娠中絶を選択する可能性も否めない。出生前に胎児異常が診断されたとき、妊娠週数によっては人工妊娠中絶の可否を含めた説明が行われる。胎児の異常を知らされるだけでも親は精神的に大きく動揺する。そのため、心理的支援は不可欠である。何れにしても医療者には、親が選択した治療方針を尊重する中立的な対応が求められる。

おわりに

　本稿では、選択的人工妊娠中絶論からではなく、新生児医療からのアプローチを試み、まず22週出生児に対する倫理的問題を優生保護法と蘇生ガイドラインの視点から考察を行った。さらに出生前診断により、胎児異常が判明したときの治療方針についても検討を加えた。
　新生児医療において、22週出生児の蘇生と治療方針は、優生保護法が制定された時点から倫理的問題とされていた。要因の一つとして、優生保護法で決定された22週出生児に対する国の施策と新生児医療の限界にズレがあったことがあげられる。とはいえ、優生保護法制定や出生前診断の普及により、ハイリスク妊娠の妊産婦が周産期医療センターに搬送されるようになり、生存限界ぎりぎりの早産児が新生児集中治療室に入院するようになった。
　出生前診断に関しては、従来、優生思想の観点から議論が交わされてきたが、議論はこの範囲では収まらない。新生児医療から出生前診断を考察すれば、今まで注目されなかった早産児の出生をめぐる倫理的諸問題が浮き彫りになる。とりわけ22週出生児の蘇生及び治療方針については、単なる新生児医療の技術の限界だけではなく、医療者や親の倫理観が影響している。
　このように「妊娠22週」は、胎児と親にとって分岐点と言える。親には出生前診断を受診するか否か、さらに診断結果によっては中絶するか妊娠を継続するかの判断が迫られる。万が一、妊娠22週で早産となった場合でも、蘇生をするか否か、治療を行うか否かの判断は施設によって異なる。そして妊娠継続を選択しても、高いリスクを覚悟で胎児治療を受けるか、そのまま治療せず胎児緩和ケアを選択するか、または出生後の養育負担を引き受けることを前提に積極的治療を望むかなど、親は幾つかの決定を行わなくてはならない。胎児の利益を優先に考慮すれば、現時点では、胎児治療や胎児緩和ケアを視野に入れながら、胎児診療システムが有効であろう。このシステムの活用により、親に児の情報や予後について考慮する時間を与えることができる。そもそも、出生前診断の信頼性が問われるべきであるが、説明と告知を行う医療者には自身の価値観や倫理観を押し付けるのではなく、あくまでも中立的な立場が求められる。
　近年、新生児医療をはじめ医療現場では多くのガイドラインが作成され、活用されている。本稿で取り上げた新生児の蘇生ガイドラインは、米国からその手技や指針を導入していた。しかし、国によって医療技術はもとより価値観や倫理観、宗教観などは異なるため、そのまま日本に適応すべきではない。また、新生児の生死を決める蘇生や治療中止と差し控えを標準化することは、命の切り捨てにもなりかねない。早産児の治療方針には親の希望が反映され、児の最善の利益が追求されるべきである。
　新生児医療では、出生体重が1,000g未満の超低出生体重児に対する治療方針についても議論が交されている。日本の新生児医療レベルは高く、新生児死亡率及び周産期死亡率は世界でも最低水準にある。とはいえ、医療技術が進歩しても限界は存在し、そして限界に位置する新生児が常にいる。新生児集中治療室という密室内の倫理的問題は、医療者と親の間で解決されている。新生児医療の進歩だけが注目され脚光を浴びるのではなく、新生児集中治療室に内在されている倫理的問題こそ社会的に議論されて然るべきであろう。

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UP:20100209　REV:
◇出生をめぐる倫理研究会　 ◇生存学創成拠点の刊行物　 ◇テキストデータ入手可能な本　 ◇身体×世界：関連書籍 2005-　 ◇BOOK
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