| 入院中 | 退院 | 自立 |
| ○退院準備の支援 ・福祉制度のコーディネート ・アパート探し ・住民票の変更 ・給付の申請 ・生活保護の申請 ・引っ越し ・退院にかかる費用の貯蓄 ○医療 ・尊厳ある告知と病気の予後について話し合っておく ・専門医から在宅医の申し送り ・病棟看護師から訪問看護、訪問介護への申し送り ・病院の病棟リハから在宅リハへの申し送り ○当事者へのメンタルケア ・病気の理解（進行がすすむときに、その進行段階において、どのような福祉制度が使えて、生活を継続していくことが可能か話しておく） ・在宅への切り替えのために必要な医療関係の学習を行う （在宅用に内蔵バッテリーなどのしっかりした人工呼吸器、在宅での緊急体制の話し合い、具合が悪くなった時の対応を、病棟医師と往診医、訪問看護、本人と家族で話し合う） ・使える社会保障制度と、経済状況を知っておく。 ・病棟以外の同世代との交流が必要 自分と周囲にいる人たちや家族も、入院生活のまま、一生を送るとどこかで思っている。 入院中はインターネットでたとえ情報があったとしても、社会参加などのすべがなかった。 病院でも自治会が潰れているところも多い。どこか諦めや、やりがいがあるわけではなかった。 |
○地域のコーディネータが必要 ・病院と地域のコーディネーター双方が必要。 ・実際の介助者とは別に相談ができる人が必要。 ・特に独居支援の場合、引っ越しやこまごまとした支援が必要になる。 ○インフォーマルな支援者たち ・制度と関係ない人たちの支援が、夜間も土日もあったことで、成り立ったが、そのようなインフォーマルな人のつながりがないと、独居は厳しい。 ○医療 ・「退院したら命の保証がない」という病院の医師の意見によって、地域の訪問看護には退院を反対されていた。 ・快く、退院後の医療を引きうけてほしかった。 ○制度 ・金銭的にも、制度上の介助の時間にも、見通しが立たなかった。 医療や制度的な面の構築を待ってからの退院は不可能であった。社会や制度の在宅移行への承認を待っていても、承認は得られないので、退院の話は進まない。先に、退院ありきでなければ、独居での在宅生活は不可能であった。 |
○体調管理のコーディネート ・自己管理できるための、病気の予後の予測と注意点を認識しておく。 ・訪問看護や往診と、体調管理を進める。 ○介助者や地域との信頼関係づくり ・病院を出ると周囲に障害者と医療者がほとんどいなくなる。 ・同世代とのかかわりが増えることが、多くなった。 （対等さを求めるために、社会貢献への欲求が出る） ・年は同じでも、社会的な経験値が少ないので対等感をもつことが難しい。 ・顔見知りになり、地域に溶け込む。幅広い年齢層との付き合いができるようになる。 （子どもが遊びに来たりなど、近所づきあいをなんとなくするようになる。） ○日常生活の訓練 ・多くの人とのとのかかわりで、どんな暮らしをしているのか学ぶ。（普通に関わるだけで学べる） 「お財布にいくらお金を持ってるのか？」 「食事はどんなものをたべているのか」 「洗濯はいつするのか」 「週末の過ごし方」 「時間の使い方」 与えられた環境から、自分自身で生活をつくれるような関わりが必要。支援者側がの意図的に生活構築へのアドバイスや、社会参加を促す関わりを行っていくようにする。 支援者とのよい信頼関係をつくるためには、よく話し合う必要がある。 |