「寝たきり老人」と／のリハビリテーション
−特に1990年以降について−
田島明子（吉備国際大学・立命館大学大学院）
各務 勝博（立命館大学大学院）・
北村健太郎（立命館大学ポスドク研究員）
2009/06/06
第7回福祉社会学会報告要旨 於：日本福祉大学
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１． はじめに
1990年以降、「老い」をめぐる制度・政策は大きく変容していった。それは「寝たきり老人」をキーワードとした予防対策として始まったが、2000年に介護保険制度が施行されて以降、予防対策はさらに働き盛りの人、女性などにも拡大しつつ、2006年には軽度要介護者を対象とした「予防重視型システム」の構築を謳うところまで連綿としている。またそうした変容の牽引力として医療保険破綻への危機感が存在していることを忘れるわけにはいかない。一方、リハビリテーションの医療経済を見ると、1990年から2000年初頭程度までは、質の良い早期（急性期・回復期）リハビリテーションに高い診療報酬点数が付与されてきた経緯があるが、2000年以降は一日あたりの単位数の上限設定（公私混合化の動き）、ICFに基づいた効果評価の規定が盛り込まれるなど、医療費適正化・抑制のための細やかな布石が打たれたことが見てとれる。
特に近年の高齢者リハビリテーションにおいて大きなインパクトを与えたものとして、2006年４月の診療報酬改定にて導入されたリハビリテーション算定日数制限がある。これは、いわば「寝たきり老人」が対象として含まれることが想定される維持期・慢性期のリハビリテーション医療を医療保険の範疇から介護保険にて行おうとする財源的誘導が意図されたものであったが、リハビリテーション診療報酬改定を考える会（会長＝多田冨雄東大名誉教授）とそれを強力に支援したリハビリテーション関係者・保険医協会等の運動によって、2007年４月より、算定日数上限の除外対象患者の範囲が拡大されるとともに、医療保険でも維持期リハビリテーションが実施できることとなった。この一件で明らかになったことは、一言で「リハビリテーション」と言っても、特に高齢期のリハビリテーションにおいては、その保険形態によって、リハビリテーションの質・量において大きな落差が存在しており、現状のままでその移行を行おうとすれば、多数の「リハビリ難民」が存在してしまうという事実である。端的に言えば、維持期・慢性期のリハビリテーションは、急性期・回復期のリハビリテーションに比べ、質・量ともに十全ではないのである。何故そのような断裂・乖離が生じるのだろうか。
本報告では、このような問題意識から、特に1990年以降における高齢期（特に「寝たきり老人」）のリハビリテーション言説を中心として調査を行った。さらに、1990年以降の高齢期の制度・政策、リハビリテーションの医療経済等を俯瞰し、当事者の批判的論点を押さえつつ筆者らの評価を行い、今後の（高齢期の）リハビリテーションの方向性について規範的主張を行う。
２．対象と分析方法
まず２つの調査目的を設定した。調査目的１：1990年以降の「老い」をめぐるリハビリテーションにおける言説を把握すること、調査目的２：1990年以降の「寝たきり（老人）」についての言説を把握すること、である。対象：1990年〜2005年までの『総合リハビリテーション』誌から、タイトルに「老い」に関連する「老人」「高齢」「痴呆・認知症」などのキーワードがあるものを対象文献とした。全部で155文献であった。155文献の著者名・タイトル・巻号頁数については、<http://www5.ocn.ne.jp/~tjmkk/netakiririha-seizongaku2008-taisyoubunken.htm>にて閲覧できるようにした。なお対象文献の範疇にはないが、「介護保険」「介護」「地域リハビリテーション」「廃用性症候群」など、高齢者リハビリテーションに関係が深いと思われるキーワードを持つ文献も散見されたが、本研究の対象からは除外した。分析方法：「寝たきり（老人）」についての記述がなされている箇所、その文献の概要・結論、新たな知見が含まれている箇所を抜き書きし、基礎データ化した。基礎データについては<http://www5.ocn.ne.jp/~tjmkk/netakiririha-seizongaku2008-kisodeta.htm>にて閲覧できるようにした。調査目的１・２とも、基礎データを基に対象データをカード化し、それらカードを内容の類似性でグルーピングした。調査目的１のカード枚数は155カード、調査目的２のカード枚数は45カードであった。
３． 結果
１）「老い」をめぐるリハビリテーションにおける言説 14グループが生成された。それらのグループにグループの内容を代表できると思われるグループ名をつけた。以下はグループ名である。具体的な内容は当日報告する。各グループのデータ数、データ番号については、＜http://www5.ocn.ne.jp/~tjmkk/netakiririha-seizongaku2008-bunseki1.htm＞にて閲覧できるようにした。１．加齢による身体変化の特徴、２．加齢に特有の疾患やそれに伴う身体変化の特徴、リハビリテーション治療のポイント、３ 移動能力・下肢筋力・転倒、４．日常生活能力・生活体力、５．高齢者の心理と生活適応に向けたアプローチ法、６．社会参加、７．抗加齢医学（アンチエイジング）・予防、８．早期リハビリテーションの効果、９．評価法、10．（認知症高齢者に対する）在宅ケア・介護家族への支援の方策、11．老人保健施設の目的・現況・問題点、12．特別養護老人ホームのサービス提供のあり方を検討、13．認知症に関わる諸文献、14．高齢者の実態把握や法制度・政策の動向とその批判。２）「寝たきり（老人）」についての言説 ８グループが生成された。それらのグループにグループの内容を代表できると思われるグループ名をつけた。以下はグループ名である。具体的な内容は当日報告する。各グループのデータ数、データ番号については、＜http://www5.ocn.ne.jp/~tjmkk/netakiririha-seizongaku2008-bunseki2.htm＞にて閲覧できるようにした。さらに、それら８グループは、４つのテーマ群に分類できたので、【】内にはそのテーマを説明できると思われるタイトルを表記した。【「寝たきり」の原因と予防】１．「寝たきり」の原因、２．認知症と「寝たきり」の相互関係、３．「寝たきり」を予防するためには、【「寝たきり老人」に対するリハビリテーション・ケア】４．「寝たきり老人」のリハビリテーション・ケア、【地域・在宅での「寝たきり老人」とその家族へのサービス】５．「寝たきり」高齢者の介護者のストレス、６．地域の「寝たきり」の実態とサービス展開、【高齢者問題としての「寝たきり」とその実態】７．高齢社会問題としての「寝たきり」、８．「寝たきり老人」の生存期間
４．考察
上記結果を整理するなら、1990年以降のリハビリテーション雑誌のなかの「老い」「寝たきり（老人）」をめぐる言説の特徴の１つとして、これまで「寝たきり（老人）」という一元的な状態像として集約されていた言葉が、原因究明と予防的観点から、さらに細分化・具体化した多様な言説に変容していったことが指摘できる。例えば、加齢による身体変化の特徴−筋肉・関節の老化現象、尿失禁・尿路感染、嚥下障害・誤嚥・肺炎、姿勢、口腔機能等−、加齢に特有の疾患やそれに伴う身体変化の特徴とリハビリテーション治療のポイント−脳卒中者の病態特徴、大腿骨頸部骨折の問題点・歩行能力の再獲得とその時期に関わる因子、高齢者に特有な薬物動態等−、認知症に関連する諸文献―脳の老化や認知症における脳の画像診断、アルツハイマー病の遺伝的要因等−などがある。そして先にも述べたとおり、1990年以降の高齢期の制度・政策、リハビリテーションの医療経済は、医療費適正化・抑制を背景として、「寝たきり」予防対策の推進、軽度要介護者を主たる対象とする維持期・慢性期リハビリテーションの医療保険から介護保険への財源変換と推進など大きく様変わりしてきた。その変容は老い衰えゆく身体を生きる当事者にとっていかなる現実をもたらしたのか。そうした変容に対し、多田冨雄、鶴見和子ら、老い衰えゆく身体を生きる当事者たちは鋭い批判の矢を向けた。それはリハビリテーションの「対象」「医療の範疇化」の２点に集約できそうである。報告時は当事者の批判的論点を押さえつつ筆者らの評価を行い、１）「寝たきり（老人）」予防言説、２）リハビリテーション医療の範疇化、３）医療から介護保険サービス・地域生活への「移行」支援、の３点から今後の方向性について規範的主張を行いたい。