資料Ⅱ：ＣＩＬ調査質問紙
last update: 20151221
資料Ⅱ
ＣＩＬ調査質問紙
※このアンケートの質問についてのデータがすでに文書として残っている場合は、このア
ンケートに答えず，そのコピーなどをお送りいただければ結構です。
※団体の規約，決算書，予算書があれば，同封してお送り下さい。
１．＜団体名＞
団体名をお書き下さい。
２．＜事務所＞ 事務所についてお聞きします。
①現在の事務所をどのように確保しましたか？ どれかに○をつけて下さい。
１．自分達で探して ２．行政から提供された
３．行政以外から提供された ４．会員の自宅が事務所
５．事務所はない
②事務所の活動日，時間はいつですか？（例：月から金の９時から５時まで）
３．＜会員＞ 会員数についてお聞きします。下の表に記入して下さい。
なお，会員数は1993年９月末日現在の実数でお答え下さい。
①利用会員数，主な介助内容を記入して下さい。
介助内容の具体例
肢体障害 名
視覚障害 名
聴覚障害 名
知的障害 名
精神障害 名
高齢者 名
その他 名
合計 名
②介助会員数を記入して下さい。
年 齢 層（人数を記入）
性 別 ～20 20～ 30～ 40～ 50～ 60～
学生 男 名
名 女 名
主婦 男 名
名 女 名
福祉 男 名
関係職 名 女 名
会社員 男 名
公務員 名 女 名
障害者 男 名
名 女 名
自営業 男 名
女 名
無職 男 名
女 名
その他 男 名
女 名
合計 男 名
女 名
③賛助会員，法人・団体会員数を記入して下さい。
賛助会員（個人） 法人・団体会員
名 団体
４．＜職員＞ 職員数についてお聞きします。下の表に記入して下さい。
注：具体例は給与の支払形態を記入して下さい。（月給15万，交通費のみ支給，等）
具 体 例
障 有 フルタイム 名
害 給 名 パ ー ト 名
有 名 無 フルタイム 名
給 名 パ ー ト 名
障 有 フルタイム 名
害 給 名 パ ー ト 名
無 名 無 フルタイム 名
給 名 パ ー ト 名
５．＜会費＞ 会費はいくらですか？ 表に記入して下さい。（例：年3000円）
①利用会員 （ ）
②介助会員 （ ）
③賛助会員（個人）（ ）
④団体会員 （ ）
６．＜介助サービス＞ 介助サービスについてお聞きします。
①介助サービスを行っていますか？ どちらかに○をつけて下さい。
１．はい ２．いいえ
↓
「はい」の場合，いつからサービスを行っていますか？
年 月から
②１時間の介助料はいくらですか？
（ 円） 夜間（ 円）
③手数料はとっていますか？ どちらかに○をつけて下さい。
１．はい ２．いいえ
④手数料をとっているならば，いくらですか？ （例：１時間につき50円）
⑤今年４月１日から９月30日まで（93年度上半期) の介助実績を書いて下さい。昨年度
の介助実績について，資料があれば同封の上送って下さい。
総介助時間（延べ時間数） 時間
介助利用件数（延べ数） 件
利用者数（実数） 名
介助者数（実数） 名
⑥今年10月の介助実績を書いて下さい。
総介助時間（延べ時間数） 時間
介助利用件数（延べ数） 件
利用者数（実数） 名
介助者数（実数） 名
７．＜機関誌＞ 機関誌についてお聞きします。
①機関誌を発行していますか？
１．はい ２．いいえ
②発行回数はどれくらいですか？ （例：月に２回）
③１回の印刷部数はどれくらいですか？
④会員以外への配布先はありますか？ ある場合はどこですか？
配 布 先 冊 数 合 計
会員への配布 冊
冊
冊
冊
冊
冊
冊
冊
８．＜ＩＬプログラム＞ ＩＬ（自立生活）プログラムについてお聞きします。
①ＩＬプログラムを実施したことがありますか？ どちらかに○をつけて下さい。
１．はい ２．いいえ
②「はい」に○をつけた場合，いつから実施しましたか？
年 月から
③1992年７月移行の実施状況を下の表に記入して下さい。
実施年月日 １期の 参 加 人 数 リーダー 参 加 費
回 数 会 員 非会員 人 数 会 員 非会員
④リーダーについて，資格などの基準はありますか？ どちらかに○をつけて下さい。
１．はい ２．いいえ
⑤現在のリーダーについて下の表に記入して下さい。名前は書かなくても結構です。
名 前 性別 年 齢 障害の種類 資格の有無
才
才
才
才
才
才
⑥ＩＬプログラムについて，他団体との関わりはありますか？ 下の表に記入して下さ
い。
例：他ＣＩＬに講師を派遣
９．＜ピアカウンセリング＞ ピアカウンセリングについてお聞きします。
①ピアカウンセリングを実施していますか？ あてはまるものすべてに○をつけて下さ
い。
１．個人相談を実施 ２．集中講座を実施 ３．長期講座を実施
４．サポートグループ開催 ５．実施していない
また，ピアカウンセリングを実施している場合，いつから開始しましたか？
年 月から
②個人相談を実施している場合，その今までの件数はどれくらいですか？ また，年間
何件ずつくらいですか？
今まで 件程度 年間 件ずつ
③集中講座，長期講座の実施状況を下の表に記入して下さい。
実施年月日 １期の 参 加 人 数 リーダー 参 加 費
回 数 会 員 非会員 人 数 会 員 非会員
④ピアカウンセリングについて，他団体，他ＣＩＬとの関わりはありますか？ あては
まるものすべてに○をつけて下さい。
１．他団体の講座に参加 ２．他ＣＩＬの講座に参加
３．他団体に講座を依頼 ４．他ＣＩＬに講座を依頼
５．他団体に派遣 ６．他ＣＩＬに派遣 ７．特になし
⑤現在のピアカウンセラーについて下の表に記入して下さい。名前は記入しなくても結
構です。
名 前 性別 年 齢 障害の種類 資格の有無
才
才
才
才
才
才
１０．＜助成金＞ 団体が受けている助成金についてお聞きします。
1992年度以降，助成金を受けている場合（自治体からの助成を含む），どこから（で
きるだけ詳しく），何に対して（ＩＬプログラム等），どのくらい，いつもらったの
かを下の表に記入して下さい。（１回の助成に期間が定められている場合，「いつか
らいつまで」と明記して下さい。）
どこから 何に対して どれくらい いつ
１１．今までに行ったその他の活動について下の表に記入して下さい。
（交流会，旅行，要求活動，広報活動，講演会，学習会，その他イベント等）
実施年月日 行 事 名 参加人数
１２．今一番欲しいものは何ですか？ 下の表に記入して下さい。
例：自治体，役所の理解