■96/09/20 96/05/21 5回PSW及びCPの業務及び資格化に関する研究議事録NO6 ※NIFTY-Serve:GO MHWBUL(厚生省行政情報)より  ここには厚生省関連の行政がたくさん掲載されています。  アクセスしてみてください。 ですから、そういう趣旨はありますが、最初からあまり論議を狭めるつもりはありま せん。ただじゅうぶんご議論をいただいて、この論議の結果をとりまとめて、ある程度 公表したい。そして、いろいろなところの人達にこれを見ていただいて、厚生省内でも 他の部局の方々に見ていただき、あるいは他の省庁の方にも見ていただき、あるいは国 会を含め、いろんな方々に見ていただいて、そして皆、ほんとうにそういう包括的な、 そういう資格が必要だなという政府全体の考え方、あるいは国会において、国会議員の 議員立法でも、身分法でございますから、ありえますので、そういうふうに国会議員の 間でまとまれば、それはそちらのほうに差し上げることは可能でございます。 しかし、いずれにしても、最終的には私どもの所管のほうで、この国家資格化をお出 しするときは、あくまで精神保健福祉法を所管をし、それに伴った国家資格としてなら ば、私どもの課で国会に提案するということは可能でございます。ですから、それ以外 はちょっと、よほど関係者の根回しをして、協力を得て、作業をしなければ難しいだろ うなと思っております。 同じように、診療報酬についても、現実にはつけておりますが、これもあくまで、い まは精神科ソーシャルワーカー、あるいは臨床心理技術者についても、精神医療のチー ム医療を推進するため、あるいは精神障害者の社会復帰を進めるため、このためにこれ らの職種の方々が実際に必要だし、その方々の働きを若干でも診療報酬上手当てをした いということで、私どもの課から保険局に無理にお願いをしてやってもらっていると。 ですが、あくまでも保険局の立場からすれば、いわゆる医療法上に決められた職種で ないわけですね。当然、医療というのは、医療法上決められた職種である医師なり、看 護婦なり、栄養士なり、薬剤師なり、OT、PTとか、そういうそれぞれに点数を付け てあるわけですが、異例な形でPSWとCPについては付いているわけです。 ですから、これを今後さらにいっそう増やすことが可能かどうか、今後も努力はいた しますので若干は増えるかもしれませんが、抜本的に増えるということは非常に難しい だろうし、CPなりPSWそのものについて点数いくらという形は、非常に難しいだろ うと思っています。 谷野副座長 この研究班のまとめみたいなことを言われてしまって、あと非常に司会と しては困るんですけれども、もうちょっと現実に返って、少し細かいところを詰めたい と思います。 大森 いまどうもありがとうございました。やはり理想論をリアリティーテスティング にもう1つだけ確認させていただきたいものですから。小川先生、文部省のほうで、先 生のお考えをどの程度進めようという動きとか、小川先生は、厚生省内部でも活用して いただけるような動きというのを具体的に何かなさっていらっしゃるんでしょうか。文 部省に対して。 小川 こういう仕事が、将来非常に重要な役割を果たすということは、世の中全体が認 識しているわけです。そういうなかで、いまスクールカウンセリングの活用の問題とか 、この間の阪神・淡路大震災なんか、こういう職種が非常に重要だということは、われ われの活動によって社会的認知がずいぶん得られてきている。文部省内でも臨床心理士 については、かなり認知が高まってきている。国会議員もそうですけれども。 ですから、われわれとしては、そういう社会的認知を高めていって、こういう職種が非 常に重要であるという既成事実をつくっていくしかない。いまのところは。 大森 この研究の場では活用していただけることを、そのことを文部省サイドにも先生 がおっしゃっているわけですか。厚生省所管でも活用できるようなことはお願いできな いだろうかというのは、文部省のほうに。 小川 文部省のほうからプレッシャーを厚生省のほうにかけてくれないかということで すか。 大森 それも含めてですが。 小川 そこらへんまでは、まだ実際的な話をしておりません。 川上 それは現実論者である大森先生らしくない質問の仕方で、これは吉田さんにお聞 きしたい。つまり、文部省にプレッシャーかけて、文部省から厚生省に言うてくれない かという、そういう注文の仕方というのは非常識なんですよ。 むしろ、こういうところでちゃんと議論が行われている、どういう議論が行われてい るということをちゃんと承知してもらっていて、あとは機が熟したら、先程、吉田課長 さんがおっしゃったような動きがはじまる。そのはじまるのは、誰がはじめるか、われ われが言ったらはじまらない。むしろ現実的にいうならば、先程の話の流れをお聞きす ると、谷野先生はとりまとめができたみたいにおっしゃったけれども、実は逆に出発点 でして、だったら、私の感覚でいえば、ダッチロール論で言えば、われわれこの研究班 こそが、この研究班のとりまとめとして、逆のことを言う可能性があるんじゃないです か。リアリティーとして。 つまり、いままでの法制化の動きのあり方からすれば、吉田課長がおっしゃったよう な方法しかないと。だとしたら、それを突破するにはどうしたらいいかということこそ が、研究班の議題だというふうな問題の立て方があるでしょう。それも現実ですよ。 そのための研究班なんであって、現実はこうです。つまり、いままであった時代の状 況がそうですよということを、それを前提に、それは吉田さんはお役目でご説明された だけの話で、それを、ありがとうございましたと言ったんじゃ、研究班なんか要らない よ。 もう1つ言えば、状況も変わってきて、いま小川先生が説明されたのは、そういうこ とですよ。 またあとで話になるかもしれないけれども、事実は全部踏まえた上での話ですよ。前 に検討会が行われたときには、たとえばの話が、われわれ臨床心理士のなかにも、開業 して精神療法というのをやって、うまくいけば自分達も保険点数のおこぼれにあずかり たいという思いがあったのよ。 ところが現実は変わってきたんですよ。学校臨床心理士で行ったら、保険点数のおこ ぼれをちょうだいするよりも、よっぽど実入りがいいんですよ。それで谷野先生に迷惑 かけたりするわけですよ。谷野病院で働いているよりは、1日外へ行ったほうが実入り がいいわけですよ。こんなことは、何年か前にはありえなかったことなんですよ、現実 として。 それで、谷野先生が先程ご心配いただいた、それなら待遇をどうするんだという話の 問題、処遇の問題ですよ。われわれは、かつてのときは、マンパワーうんぬんの話は看 護婦さんがだんだん減ってきたと。そうしたらお医者さんが顎で使える人材が少なくな ってきたから、減ってきて困るから周りの人間も資格化して入れてやろうじゃないかと いうのが基本的な発想だということを、医師会のお偉いさんから聞いた話よ。 その当時はですよ。いまは違いますよね。今度はチーム医療という発想で、新しいプ リンシプル、新しいコンセプトで話し合いが行われているわけで、これは現実が変わっ ているのよ。 それで、今度は変な話で、保険点数の問題についても、臨床心理士、6千人、7千人 のメンバーのなかでも、考え方が少し変わってきているんです。つまり、前は医行為で あり、ないしは医療チームに少しでも食い込んで、大目に見てもらって、国家資格だっ たら開業もできて、そしておこぼれで心理療法の点数によってお金を儲けられないか、 それが専門性だと、最終的にはそんな思いを持っていたと思うんですよ。 でも、それが変わってきたんですよ。そうしたら、わざわざ今度は、医療現場に働く 人達の資格というのは、むしろそこで齟齬を来たさないための、整合性を保つための、 ある意味では別の意味の現実というものをちゃんと処理するためのものとして取り扱う ことはできないか、というふうに変わってきたとご理解いただきたい。 そのことが小川先生が最初に、空論であれ、何であれ、とにかく文部省で協会が資格 認定しているものを活用するという方向はないですかというのは、その1つの整合性、 ないしはソフトランディングの1つの方向としてはないですかというふうなメッセージ であって、それが、たとえば先程、吉田課長さんがお話くださった、法制化に向けての 越えなければいけないハードルとか、壁とかいうものを、ぜんぜん無理解のままで小川 先生が 空論をおっしゃっているわけではないというふうにご理解いただきたい。 現実はやっぱりいろんなところで、いろんなふうに変わってきているという問題があ るというふうに思います。 だから、現実という言葉を独り歩きさせないためにというのが、私の最後の結論です 。 大森 お話を聞いていて、ちょっとポカッとしたんですけど、たしかに臨床心理士のほ うで、それぞれ変わってきて、カウンセラーの実入りがいい、それは結構ですけども、 患者さんの立場を考えてもらたいんです。精神科の医療のなかにいる患者さんを、どう 救ってやっていこうかというのが、僕等にとって大切なことで、実入りだけのために資 格が欲しいということではない。そのへん、よくお考えをお願いします。 川上 はい、わかりました。 三村座長 川上先生からカウンセリングを受けると、なるほどなと、なるほどなと思い そうな感じがして、先生の意気は僕は高く評価しているんですが、ただ、先生のそうい うふうな横断的な資格を求めての努力というのは、それはある面では必要かもわかりま せんけれども、そういう論調でずっと進めば、これはやっぱり20世紀中での資格化は 無理だと思います。僕等が生きておる間には資格化は無理だと思いますよ。 やはり、少なくとも20世紀中になんとか僕等は資格化、21世紀の精神科医療をグ レードアップするためには、してほしいんですよ。だから、やはり一歩、先生、論を引 いて、横断的な資格ではなくて、精神科医療のなかで資格化してやろうと、そういうふ うなお気持ちは、心の片隅にありますか。 川上 無意識のなかにはあるんですよ。少なくとも意識的には、ポリティカルな言い方 をしますと、うまく仲良くやっていきましょうねなんてことを言っていると、前の研究 班のときにもお話したんですけども、いろんな人がおられますよ。たとえばお医者さん のなかに、エイズのHIV感染者のカウンセリングなんて、ソーシャルワーカーをはじ めとする素人の人達のほうがよっぽどうまいと、こんな話を言われるような先生だって おられるわけで、だから、やっぱり、やれるか、やれないかということは置いておいて 、考えることはフリーにしておかなければいけないと、私はつねに思っていることなん ですよ。 ですから、片隅ではなくて無意識にはあるかもしれませんけれど、先生いまお話くだ さったことについては、そういうこと。 それで、もし、チーム研究班で毎回座長が代わるなら、私がその座長の席に行かせて いただけたら、いま先生がおっしゃっているようなセリフを私は言うかもしれないなと いう感じはあるんです。これは大人の世界の話じゃないでしょうか。と私は思っており ます。 ですから、先程言いました、空論を小川先生が吐いているとか、そういうふうには思 わないでくださいということを、あえて申し上げたのは、そういうことです。大人の1 つの判断の問題として、先程、私が申し上げたことは、そういうことです。 三村座長 乾先生とか小川先生も同じご意見ですか。 乾 私はちょっと違います。無意識とは違う。やっぱり明確に限定したこの資格がつく られるかどうかというのを、当然議論しなければいけないと思います。それは実際的で すから。 ただ、やっぱり研究班の目的という部分と、それから実際的にどういうふうにしてい くか。たとえば率直に言ってしまえば、その限定した資格ができたとしても、資格とい うのは独り歩きをするものなんです。これについての責任というのは、まったくここの 研究班では負えないわけですよ。 実際にその問題について、たとえば先生が大丈夫だ と、これは心配ないと、ここまでだと、あるいは課長さんが心配ないですよと言われて も、実際にある国家資格が場を対象を限定したものであったが、次第にその資格が、ど んどんいろんなところに拡大していっているという事実をよく知っておかなければ、限 定した資格自体がナンセンスというリアリティーもあります。 いま先生が、限定した資格をつくるつもりがあるのかないのかとおっしゃれば、それ はあります。ありますけれども、いまの自由に動いていく資格の問題について、どのぐ らいわれわれが責任性を持って、たとえば他の領域、たとえば教育とか産業とか、その 他の領域まで、あるいはまた精神科医療に限定していても、医療一般にも全部出てくる わけです。このへんの問題。あるいは精神科医療に限定すること自体がナンセンスにな ります。厚生省がなさるわけですから。だからこのへんのことについては当然議論しな ければならないというふうに思っています。ですから、三村先生のご提議は、私は真摯 に受け止めるつもりです。 小川 結局、こういう国家資格、いま乾さんが話しましたように、国家資格という「身 分法」ができたときに、どのような発展の仕方をするのか、それが、たとえば、われわ れは学校におりますから、教育カリキュラムの問題に関心があるのですが、これ、そう とう現在の教育システムが変容してしまう。そういうときに、私は、全心協の方々が、 とにかく現実は現実だと、いまつくらなければならないと言っているんだけど、そう簡 単に、すべてバラ色の未来があるとは思えないわけです。いろんな問題点があるわけで すね。その点なんかも、僕は全心協の先生方に是非言ってほしいと思うんですけど、い ままでの議論のなかでは、こういう臨床心理技術者の国家資格化をしたことによって、 いろいろ出てくるデメリットの問題とか、それについては善全心協からは全くといって よいほどとんど出てきていないんですよ。 そこらへんを全心協の方々は、はっきりどういうふうに考えているのかいってほしい と思います。たとえば、われわれが臨床心理行為ということを考えて、前回ここで議論 をしましたけど、私の理解では、全心協の皆さん方は、臨床心理行為というものを、こ の臨床心理技術者の1つの基本的なスタンスだと、姿勢だと捉えていると私は思ってい ますけども、それについても、ひとつはっきりとしたお答えをいただきたいし、こうい う国家資格化をつくっていったときに、メリット、デメリットを考えた上で、このへん ならば、いまこの段階でよいのだというふうなことが出てくるんじゃないかと思ってい ます。 熱田 もともと日看協の資料にもとづいてというところから発展していったんですけど ね。 まず、私は個人的に、こういうものは安易な流れとは思っておりません。むしろ自己 規制であるとか、あるいは禁忌であるとか、そういうふうなところにテーマがあると。 そういうことが基本的に必要なときがある。 要するに小さな資格というか、限定した資格は問題だと言いましたけれども、私から 見たときに、国家資格じゃないかもしれませんけど、いまの臨床心理士という大きな資 格も問題があると思います。修士だ、大学だ、障害児施設だといういろんな問題もあり ますし、もっとも中枢部に関係のあるところですからね。 私は、そういう意味から考えたときに、この問題は国家資格として、いまの現実とい うのは、精神医療の現実というのは、精神科医療の現実というものと、先生方が捉えて られる現実というものとは違うと思います。だから、そこから私どもは発想していると いうことです。 それから日看協の研究に関しましては、これは私は、自分の領域以外のところは、自 分の病院の職員を信じます関係上、要するにこういうものを毎度検討してもらうという ことをします、公表されたものに関してですけれども。 前回、桜井先生のほうから日精看のほうの資料が出ましたので、そのなかで1つだけ 私、疑問があって、看護のほうも疑問だと、われわれの病院の看護の大御所も言うもん ですから、たとえば、私どもの病院ですと、古くから取り組んできた問題で服薬の自主 管理、この問題が、この指標のなかにはまったく入ってない。これは何んだろうかとい うふうに、逆に私は突きつけられました。 それからもう1点、そういうことで少し興味があるから、これを見せてくれんかとい うことで、この表の19なんですけども、実態の表、看護業務と実施頻度というもので 、見てどう思うのということで、研修委員とか部長、副部長とか、病院改革を一緒にや ってきた人間なものですから、そういう現場で聞きましたところ、これは勤務形態は1 週間と取ってあるけれども、勤務形態がいろいろあるから、はっきりは言えないけれど も、やっぱり現実だなと、これは、というふうな、この統計資料を彼等は見ました。こ んなもんですね。というのは、結局、患者の観察、アセスメントはするし、訴えや話は 聞くけれども、これは統計的なダイナミックみたいなもので、要するにこれはケアがわ からない、ケアが見えないというところが、やはり現実の問題であると。精神科看護と してはまだまだ問題であると。話はたくさん聞いているんですがね、ということを言わ れました。 私どもの病院は、コメディカルがいまして、何も資格なしに、この10何年古い病院 をずっと変えてきた。そこでそれなりに成果が上がっている。だけども、ナースの力だ けではやっぱり先生だめなんですよ。これで30%とか、5のところが60や70とい うのは、普通いかなければいけないんですよ。それが精神科看護だと思うんですよ。だ けど、これが、たとえば70超えてるのは、アセスメントと訴えを聞くことであって、 ですから、むしろ国家資格をしてほしいと、してもらったほうがもっと現場は使えると いう。これはお医者さんだけではなくて、看護の現場の一声としてはある。 だから、日看協そのもののこういう研究報告はわかるんですけれども、現場とはまた 違うなというふうに私は思いながら、今日この話は出しておきましょうと思って、最後 に発言をさせていただきました。以上です。 生田 いまの全心協の方のおっしゃるなかで、私どもは、冒頭から申し上げているとお りに、国家資格化に反対するものではなく、いろいろ話された現在の状況のなかで資格 化はについては賛成です。何回も繰り返しますけれども、そのつくる内容に問題がある ので議論して頂きたいということだけは、再確認していただきたいと思っております。 それと、先程、谷野先生が、吉田課長さんのお話のところで、まとめのようなご発言 をされましたけれども、私どもは、それがまとめだとは思っておりませんし、最初から 、この会の趣旨説明のなかで、やはりそれぞれの現状の業務を出しながら、そして議論 しながら、その議論を踏まえて、どんな資格をつくっていくのかということで、この研 究班がはじまったと確信しておりますものですから、先程のようなまとめのような発言 が出ると、最初から、医師の指示ありきでの資格化の議論だったのかという印象を受け ます。私どもは、せっかくこれまでそれぞれの立場で業務の提供をしあって、議論して きたわけですから、そういったものを踏まえて、どんな資格をつくるのか、そして先程 、吉田課長さんは、現在はゼロに近い、まず将来的にも難しいという言い方をされまし たけれども、私は、それがなぜかということが、もうひとつ納得できていないのです。 ですから今日それをまとめという形のなかには入れたくないということをご理解して頂 きたいと思います。 谷野副座長 僕が、まとめというふうに口滑らせたのは、非常にきれいに物事を整理し てお話くださったというだけのことで、そこらへんはご理解してください。 ちょっと乾先生の先程の話をあれするようですけれども、たとえば、PSWにしても 臨床心理にしても、精神科医療での資格化を1つの突破口として、それがワーッと広が っていって、この指とまれみたいになって、いろんな人達が参画していくのも、資格化 の1つの戦略ではないだろうかなというふうに、いま全体的なものを包括するような臨 床心理士法とか、そういうものができればいちばんいいんですよ、でも、なんか1つつ くってみて、そこでいろんな人達が参入してくれば、それも1つの方法かなというふう に、ただ僕の考えは甘いのかもわからんですけども、そういうふうにちょっと考えては みるわけです。 乾 先生のお考えの方法は一つ考えられますが、私はその方法に危機感を抱いています 。というのは、僕は、心理の人だけの教育ばかりでなく、OT、PTの人達との交流が ずいぶんあります。彼らには、ご自分達のアイデンティティをさらに深め、かつ専門性 を高めたいと大卒資格にしたいと運動  してますが、依然としてあの法律は変わらな い。将来的には変わると思うんですけど、やはりかなりのレベルの人達が、あるところ で止まってしまう。 それから、某国立有名大学のリハビリ科は、かつてPT、OTの人達がかなりの技術 力を持ち、患者さんからじゅうぶん評価をされ、尊敬されていた。ある医師が彼らを上 のポジションに登用しようとした。それに対して、医局全体が反対の意向を示した。診 療補助職のパラメディカルが医師の上に立つなど持ってのほかと。その結果、医局とコ メディカルが対立して患者さんに多大な迷惑をかけることになった。 ですから私は、いまここで資格の問題を考える場合、一度出来た資格を変更すること の難しさや危険性について議論したいのです。 それから、課長さんが、現状はこうだとおっしゃった。僕は、これはそのとおりだと 思う。ただ、現状はこうだから、こうなんだというような議論が、ほんとうに研究班の 1つの大きなテーマでしょうか。第一回の研究班で私が、課長さんに実は申し上げたの は、もうすでにこの研究班が発足する当時、各新聞にリークされているわけです。資格 をつくるという形で。だから、この問題については僕と課長さんは立場が違うから、や むをえないんですけれども、でも、むしろもうすでに、ある種の決定した方向性が出て いるような議論はまずいと思います。 それからもう1つは、資格をつくることによるいろいろな弊害というものも、僕等は 一方で考えておかなければならない。 だから、いま谷野先生がおっしゃるように、そのことを突破口にしたい。僕もそう思 うんですけど、なかなかいままでの状況を考えたり、それから、これは他の、とくに日 看協の話になって恐縮ですが、50年経っても、準看問題は、ぜんぜん改善しないので すね。それのいちばん大きなネックはどこにあるか私は知りませんが、やっぱりそうい う問題が依然として起こるのがわが国だと思って、とても残念な感じがします。 ですから、いまの議論は、もう1度いま限定した資格をつくるんだとした場合の議論 として、あらためて議論、ディスカッションしてもいいと思います。 越野 とりあえず医療の領域につくっておいて、それから、この指とまれじゃないです けれども、それがいろんなところに波及して行ってということは、私も前思ったことが ありまして、全判協の幹事会で、厚生省の精神保健課の課長補佐の方にお出でいただき まして、お伺いしたことがあるんです。 そのときに、1度そういうものができると、そのできたものをどうするかという扱い が、たいへん難しくなってしまって、新たにそれを発展的に解消して、違うものに移し 変えていくことは非常に難しいというご説明を受けました。 ただ、現実問題として、医療領域につくられた場合に、いちばんもろに影響が来るの は、同じ厚生省管轄の福祉領域で業務を行うわれわれだろうと思っているわけです。 ただ、そのときは、そういう内容だったんですけれども、発展的解消ができれば、こ れは非常に有り難いことでもあるわけですが、そういったあたりのところは、可能性と してどうなんでしょうか。 NO7に続く   問い合わせ先 厚生省大臣官房障害保健福祉部精神保健福祉課      担 当 三宅(内3055) 電 話 (代)3503-1711 (直)3501-4864 E-mail kmiyake@info.ncc.go.jp