■96/09/20 96/05/21 5回PSW及びCPの業務及び資格化に関する研究議事録NO5 ※NIFTY-Serve:GO MHWBUL(厚生省行政情報)より  ここには厚生省関連の行政がたくさん掲載されています。  アクセスしてみてください。 乾 そこはやっぱり明確にしておくべきだと思いますね。つまり診療チームかチーム医 療かという場合に、従来は診療チームだと思います。つまり、医者が、ある面で絶対的 な力を持たないといけない。そしていろんなコメディカル、つまりそのときはコメディ カルではなくてパラメディカルな人達に対するいろんな指導や、いろんな準備といいま すか、そういうことを──── 。 逆に言うと、従来、医師は医療においてほんとうはたいへんだったんですね。ところ が、だんだんコメディカルなスタッフがマチュアになってくるにしたがって、それぞれ 専門的な形での医療が組み立てられるようになってきている。そこにチーム医療という ものの考え方が出てきている。 したがって、チーム医療と診療チームは、もう完全に違うものだというふうに認識す るかどうかで、ぜんぜん違うと思うんですよね。 三村座長 まったく先生と僕は同感なんです。先生方の懸念もわかりました。 ご心配も。医療チームというのは、たしかに従前のピラミッド型医療のなかでの、医師 を頂点とした医療チームというふうに受け取られる、そういうコンセプトとして受け取 られる危険性があります。 ただ、医療はもうなくしてもいいんですよ。チームを組んでチーム医療を実践してい くと。そういうことなんです、僕等は。 だから、チーム医療というのを実践するためには、まずマンパワーが必要ですから、 ナースも医師も、それからコメディカル・スタッフも加えた連携的なチーム医療をして いくためには、やっぱりチームをまず結成することが、前提条件になると思います。 谷野副座長 言葉の遊びになりますから、あまり長々と言いたくないんですけども、医 療チームというのは、僕はちょっと三村先生の考え方と違うんですけども、医師を頂点 にとるというようなことで、日看協が言ってきたんじゃないと思うんですね。 僕が慮るには、日看協が、いままで医療チームと言ってきたのは、ともかくどの職種も 、ある意味では対等であると、医師と同じく対等であるということで、多職種がいろい ろ医療のなかに参入して来ているという現状だけを言っているので、治療論を言ってい るんじゃないわけですよね。 ただ、医療チームがチーム医療になると、これは治療論に踏み込むわけですよね。だ から、自ずとよって立つところが違うわけで、だから、チーム医療という言葉こそ、僕 は、医師も看護婦もコメディカルも、それこそチーム医療を組んで医療を実践していく ということのほうが、日看協の言われるような、医師を頂点にということを崩せる1つ の突破口じゃないでしょうかということは、前回も言うたことなんで、そういうことが 日看協として、市民権を得ている状況にあるんですかと。それは治療論まで踏み込むわ けですね。それについて、そういう状況ですというふうに言われましたので、それを確 認したかったわけです。 それと、ちょっと気になるのは、先程、川上先生が言われた、チーム医療はいいが、 独自の資格化はいいということだけども、そうであれば、チーム医療になった場合に、 これはやはり医療職であって、そのなかで医行為というものから、いま議論になってい るいろんなものが入ってくるわけだから、やはり看護業務との擦り合わせとか、いろん な意味でチーム医療といえば、それは私達だけが医療から蚊帳の外にいて、そのチーム に参入して、これはPSWのときでも言えることですけども、私達は福祉職だからチー ム医療のなかに参入して、福祉職としての専門的な意見を言いましょうということだと 、やっぱり、ここにおいて寄って立つ基盤が違うと、場合によってはいい面も出るかも わからんけども、悪い意味でのいろんなトラブルが、ライセンス・コンフリクトが起こ るんではなかろうかと。その点はどういうふうにお考えですか。 乾 いまの問題については、こういうふうに考えることはできると思いますね。先程も 福祉職なのか医療職なのかという話、いわゆる医療職と心理職なのかという話。 やはり、旧来は医療職だと思います。しかし、新しいチーム医療という形での考え方 をそこに導入してくるにあたっては、はたしてそれを医療職として限定してもいいもの かどうか。もちろん医療の場に働く者としてのいろいろいな医療の専門知識、これはも う当然なければならない、それは前提なんですけどね、だけど、あえてそこでは心理職 として、そのチームをじゅうぶんに機能することは可能かもしれないわけです。これは まだ何もやってみたことはない話なんです。 従来、医療のなかに長く働く場を、私なりに持たせていただいているわけですけれど も、そのなかでやっぱり医療職として考える視点と心理職として考える視点とは、微妙 に違いますよね。ものの見方、考え方、捉え方がぜんぜん違うと思いますね。 ただし心理職でも当然医療の領域に入ったときには、医療についての常識、あるいは 医療についてのいろいろな概念、知識、これは同然、身につけなければならないテーマ だと思います。 逆に、医療職という形になってしまって、医療、看護の問題にまで手を出してしまう ということはじゅうぶんにあるし、たとえば心理職として自己限定をしておけば、逆に 、医師との関係、あるいは医療職との関係を明確にすることができるということにもな るわけです。 ですから、いまの話は、現行の状況のなかでは、谷野先生おっしゃるとおりの考え方 で、医療職かどうかということはたいへん重要な問題になりますし、たとえば、いま民 間病院のなかに医療職ではなくて心理職が入って行ったとします。これはたとえば福祉 職でもいいと思うんですが、その場合には保険点数化されません。むしろ保険点数化さ れないところのなかに、要するにクライアントのために、これは民間病院として、こう いう人達が必要じゃないかというような考え方が出てきてもいいと思います。これは医 療経済上からはちょっと暴論だと言われると、これはあくまで研究班としてのディスカ ッションですから、聞いていただきたいと思うんですが。 ですから、心理職という形でそこのなかに参入する場合と、医療職という形で参入す る場合では、自ずから違った立場からものを見ていくという姿勢が出てくるんじゃない かと考えます。医療職というふうに考えるときには、医療保険の問題との関係で先生お っしゃっているんじゃないかというふうに思います。この前、前回の三村先生に私が確 認した点は、実はその点にあります。というのは、医療職としてカリキュラムのなかに 専門の知識を、まさに入れ込んでいくという形のものなのか、あくまで心理職のなかに 知識として医療の知識を入れていくかによって、ぜんぜん違うわけです。ですから、そ この前提に立ったところでの議論になると私は思います。 谷野副座長 それではそちらのほうからどうぞ。 越野 いまの論議を少し福祉の立場にまで拡大して言わせていただきたいんですが、こ の前のときに、資格が必要だというところで、われわれがすでに言っているように、実 は医療の領域だけではなくて、福祉の領域においても、等質な、そしてわりと高い、そ ういうサービスを提供していくためにも、心理の国家資格化というのは必要なことだし 、望まれることだということをお話したわけです。 いまの乾先生のお話をお聞きして、どうしてもそこのところがまた思い出されてくる わけです。やはり心理というものは、いろんな領域にいるわけで、そういう人達が1つ のアイデンティティを持ってやっているということは、川上先生がすでに明らかにして きたとおりですし、そういうあたりで、そういう立場に立った資格化というものをやは り求めていきたいと思うわけです。 この前、臨床心理士法というのはできないだろうかという話になりまして、そのとき に、現在の医事法制上のもとでは、かなり難しいだろうというお話でした。たしかにそ うだろうと思いますが、でも、その難しさがわかってしまったために、それを簡単に捨 ててしまっていないかという疑問が起こったわけです。やはり、そこのところを、もう 1回見直せないだろうか。そうなってくると、医療保健だけでなくて、福祉も入った、 そういう資格というものも現実味をおびてくることになるんじゃないかと思うわけです 。 宮脇 いまのお考えはわかるんですが、いちばん最初に、できるだけ横断的で、医療の 分野だけに限定しないような資格というのが目的ですけれども、片一方では、実際に心 理のテストを受けられるとか、あるいは医療を受けられるという方がいた場合に、私達 としては、そのサービスを提供するときに、やはり保険点数上のなかでの救済といいま すか、保険点数がちゃんと、そのなかで受け入れるようにしたいという思いが非常に強 くありまして、でないと、要するにお金持ちだけの心理療法という形になってしまうわ けです。これは非常に問題が大きいということです。 もちろん、だから医事法制をというふうに短絡的に思うわけではないんですが、現実 論としては、将来的にはそういうものを目指すという形は、岡谷さんのお話も、乾先生 のお話もわかるんですけども、現実論的には、いまはこの医事法制のなかで具体的に捉 えるべきなんではないかと。 もちろん、福祉の方が受験をされて資格をとるということはじゅうぶん考えられると 思うんですけども、それが医療の現場に入ったときには、保険点数上の請求が可能にな るというふうなことを考えていただきたい。 現実には、先程、乾先生が言われたような形ではなくて、実際には保険点数のなかに 入っていますね。急性期の治療病棟なんかができてきましたが、必ずそのなかには精神 科のソーシャルワーカーか臨床心理士がいること、そうすれば、その人は1日何百点と 、 1,600円とか 1,550円というものですが、包括的なチームのなかに入っていれば取れ るというふうな形で診療報酬のなかに入っていますし、デイ・ケアももちろんそうです し、それから集団の精神療法というのは、入院にしても、通院にしても、医師および臨 床心理技術者が行うことという形で、そうやって実際はもうとっているわけなんですよ 。 もう1つは、精神科の領域でいいますと、心理査定はどうしても、これは全部なしに するというわけにはいかない状況でして、実際にとっている。実際にとっているんだけ ども、ここに非常に矛盾があるんですね。 皆は、心理がとっているとわかっていながら、心理がとったんではいけないというふ うな形になっていて、実際には心理がとって、解釈し、それを治療に結びつけていくと いう形で日々努力をしているわけですよ。 そういうような現場がずっと抱え込んできている矛盾、それから実際上、いまの精神 医療のなかでチーム医療が認められる。実際にもうチーム医療という言葉は生きて動い ていますから、チーム医療が認められ、そして国の流れとしても、これからどんどん精 神障害者の社会復帰なんかも考えていくなかでは、この職種が必要なんではないかとい うふうに問い掛けられているという現状のなかで、現実的、具体的にここのところは考 えていただきたい。 もちろん将来的に独自のという形を目指すのは、いったん皆が入ったなかで、たとえ ば作業療法士も理学療法士もそうでしょうが、そういうなかで独立したものにしていく というか、医師ヒエラルキーというか、そういうものを崩していくというか、そういう ものを乗り越えていくということが、次の段階として考えられると思いますが。 大森 医事法制そのものの論議をここでするのかどうかという議論にまで発展しそうな 勢いなんですが、あまり建設的でないような気がするんです。 ただ、乾先生のおっしゃったことが、私なりに、いまの医療のなかで行われているの はどういう職種かなと思ったら、たとえば小児病棟におけるベッドスクールのような、 教員が入り込んできて、何らかの形で教育の機会が少くなくなっている子供達へのケア をするということで、医療職種ではない形で入る。それは医療を行うにあたって、たと えば心理職がそういう形で入ったとすれば、谷野先生のおっしゃるようなライセンス・ コンフリクトというのは当然起こってきますし、そもそもはチームというもののさらな る構築をどのように展開したらいいかということで、いままでここ30数年築いてきた ものが、あらためて根底から覆されるような話ではないかなという印象を持っていまし て、なにしろ、ここで医事法制どうのこうのという論議は、われわれのレベルの問題で はなくて、やっぱり前例を踏まえてということを考えれば、医事法制の論議をここでし ても仕方がないことなので、このリアリティのところで、どういうふうに資格化をはか るかという話じゃないかなと思うんです。 乾 要するに、いまの議論は診療チームとチーム医療というものについての議論をし ているプロセスのなかで出てきたことであって、いまこれだけをメインにディスカッシ ョンしようと言っているわけではありません。谷野先生からご質問があったので、僕は こんなふうに考えるという話をしました。 ですから、もう1回、日看協に戻して、むしろ日看協からの、こちらからいま明確化 した話について何かご質問があれば、あるいはディスカッションがあれば、ちょっとし ておきたいと思うんですけども。 岡谷 私達が、医師の包括的な指示というところに、ある意味で抵抗しているのは、従 来のそういう医師を頂点とするヒエラルキーのなかで医療が行われているという、そう いうことではなしに、ほんとうに治療論としてのチーム医療ということを掲げていくの であれば、いまほとんどの領域が慢性疾患で治らないんですよね。だから、病気を抱え ながら、いかにうまく生活していくかということが、患者さんにとってはとても大事な ことで、そういう意味でいうと、医療職だけが医療に関われるという発想自体が、もう すでにチーム医療という概念、治療論としての概念というふうにいうんであれば、もっ とそこが変わってきてもいいんじゃないかというふうに考えています。 ですから、そういう意味では、いま現行法ではできないから、専門はぜんぜん違うん だけれども、保助看法の業務独占を解除して、あらたな職種、いちばんつくりやすいと ころからつくればいいというような安易な考え方ではなしに、もう少し先を見据えたと いうか、そういうところで、この資格化の問題を考えていただきたいなというのが日看 協の姿勢です。 谷野副座長 非常に生々しい話を僕からさせてもらうと、こういう人達が医療のなかに 入ってきて、それが、ある程度診療報酬、こんなことを言うと、やっぱり民間病院の医 者はお金のことしか言わんわと思われると困るんだけども、そういうふうなことをきち んとしてあげないと、そういう人達を経済的にどういうふうに担保するわけ。 岡谷 私は、診療報酬から攻めていくほうがいいんじゃないかというふうに思っていま す。 谷野副座長 どうやって診療報酬から攻める? 岡谷 たとえばいま包括医療で、急性期の病棟では、要するに患者さんにインテンシブ に治療、ケアを行って、とにかく入院期間を短くしてというところで成果が上がるよう に、そういうことが可能な人員を配置すれば診療報酬の点数が高くつくというようなこ とができましたよね。それは包括的な診療報酬の点数の付け方で、そこでは医療職でな ければならないということではなくて、医療職以外の人であっても、そういう人員配置 をして、そこで実際に成果が上がって、入院が短くなって、患者さんが早く退院してい けば、それは、ただ医療職だけがそういうことができるということではなくて、もっと 他の職種の人達が入って来たとしても、それは可能だと思うんですね。 ただ、それが現状の医事法のなかでは、ほんとうにいまの段階ではなかなかできない んだろうと思うんですが、管理栄養士は、その1つの例だと思いますし、診療報酬がど うしても医療職でなければとれないということがほんとうなのかどうかというのは、検 討する余地はあるんではないかと思います。 谷野副座長 やっぱり医療職じゃなければとれないんですよ。はっきり言うて。という のは、いまの急性期のPSWでもCPでも、いちばんはじめ三村先生が言われたように 、何がPSWなの、何がCPなのという歯止めがないわけですよ。 だから、そういう人達をどんどん診療報酬に組み込んでいったほうが、こういう人達 の資格化を考えないほうがいいんじゃないのという意見は、一部にあるわけ。そこまで いってしまうわけですよ。 だから、そういう意見を食い止めるためにも、これはきちんとした国家資格化、しか も診療報酬に組み込まれるには医療職しかないわけです。僕はそう思う。 他の資格化でもいいんですよ。僕は自民党のヒアリングで、医療職でなきゃ、他にも う1つあるのは、税金から出すという方法があるわけですよ。租税負担というのがある 。これをPSWなりCPなりにできますかと言ったら、ある議員がワッと立って、それ は私達の考えることですよと言ったけども、実際上そんなものは、私達だって考えられ ないことなんですよ。そんなことありえないことなんです。PSWが1人いれば、いく らとか、それを措置費から出すということは、ありえないことなんです、これは。 だから、僕は、そういう点では理想論を言うんではなくて、現実的にはこれはやっぱ り医療職としてちゃんとカウントされるべきだと。いまの、なんかわけのわからんよう な状態でカウントされていることが異常だと思ってもらわなければ、これは日看協が抗 議してもらわんといかんと思います、ある意味では。 そこらへんはカウントされておるからいいじゃないですかというのは、ちょっと僕は 納得できない。 岡谷 現在カウントされているからいいじゃないかと言っているんではないんですね。 医療職でなければ診療報酬がとれないということを考え直していくスキームはないのか 。チーム医療というような治療論の概念が変わってきているというふうにおっしゃるの なら、なおさらのこと、これからの医療、福祉がほんとうに統合していくような、そう いう時代に向けて変わっていく可能性というのは、まったくないのかどうかということ を言っているんです。 宮脇 そういうことは、何方かに聞けばわかることなんですかね。なければないで、現 実のことを考えてもらいたいです。 その可能性があるんなら、どれくらいの期間がかかるかというんでしたら、それを同 時並行的にもやってもらいたい。 非常によくわかるんですけど、現場にいったら、たとえば患者さんがそこにいなかっ て、そういうことは何んも期待されてないときに、1からつくるんだったら、僕はそれ でいいと思うんですけども、現実にはどんどん患者さんは来られますし、どんどん仕事 の量が増えて、範囲が増えている現実があるんだということと、それから、先程、谷野 先生も言われたみたいに、いまは資格も何も規定されてないので、誰がなってもいいと いうことで、たとえば大学院の修士課程というのは、それは1つの目標としてはものす ごいいいと思うんですけども、現実には誰でもいいという状況になっているから、ここ に歯止めをまず効かせたいということと、現実に、どういう人がいま現場で臨床心理の 仕事をしているかというところも踏まえて、考えていただきたいというのがあるんです 。ちょっと課長に、その可能性というのを、どうなんでしょう。 吉田課長 可能性といえばゼロではありませんね。しかし、いま近い将来を見ますと非 常に少ないと言えるんじゃないでしょうか。まして、このCPなりPSWの資格化の問 題から、いま岡谷さんの言われたような理想論を解決するというのは不可能だと思いま す。逆の方向からはあるかもしれませんが。ですから、きわめてまだ先のお話でしょう 。今世紀中は無理じゃないでしょうかね。 小川 臨床心理士を目標としていちおう線を引いて、その専門性に基づいて、業務をや っていく。たしかに理想論かもしれないけれども、実際に4千数百名の臨床心理士がお りますそこらへんのことを実現に向けて何かできないかということを、この研究班でひ とつ強く言うことによって一歩前進できませんでしょうか。 大森 そのことに関しても、前例があるのか、その移行について吉田課長から、この点 まではっきりさせておかないと、臨床心理士会は、つねに、第2回の会合でもありまし たけれども、これを厚生省所管でも活用できるような制度を考えられないのかというこ となんですが、私も勉強不足ですので、その前例とその移行について是非お聞かせ願え たらと思います。 吉田課長 まず臨床心理士の資格化の問題については、まず基本的に厚生省としては、 この職種に関して関係する課あるいは局というのは非常に多いわけです。局だけでも、 健康政策局、私どもの保健医療局、児童家庭局、あるいは社会援護局、その他あるかも しれませんが、厚生省内だけでもいくつかの局に分かれております。またさらには文部 省、労働省、あるいは法務省、その他の各省庁にあるわけですね。 いずれにしても、いろんな関係する部門、部署があることは、もう最初の段階で川上 先生からも実際のCPの方々の働いている職場ということでご紹介あったように、関係 するところが非常に多いわけです。 それらのところがまとまって、臨床心理士の国家資格化をつくってやろうやというこ とで議論をしているかと。少なくとも厚生省内においてさえ、他の部局、健康政策局、 あるいは児童家庭局、あるいは保険局、社会援護局、それと私どもで臨床心理士の国家 資格化に向けての詰めた議論をやっているかというと、承知しておりません。 まして、労働省あるいは文部省、法務省、その他の省庁と国家資格化に関してやって おるかというと承知しておりません。我田引水になるかもしれませんが、唯一私どもが いま精神医療における臨床心理士ということで国家資格化に向けて作業を進めておると いうのが実態だろうと思います。 なぜ、私どもがやっているかというのは、それは先程のPSWの資料のなかにもあり ましたように、国会の付帯決議というのが数本いままで出ております。それも当初の段 階でははっきりと書いてございませんが、最近の論調をごらんいただきますと、精神保 健医療における臨床心理士の資格ということで付帯決議がついております。 ですから、あくまで私どもの考え方は、精神における保健医療福祉の範囲における国 家資格化をつくりたい。そしてそれが精神障害者の保健医療福祉の向上に結びつくだろ うという点に限って、私どもは、この国家資格化を望んでいるわけです。 皆さま方のこれまでの論議は、臨床心理士のアイデンティティとしては、もっと広い 範囲まで含まれておるということもずっとお聞きしております。そうだろうと思います 。ですが、いま現実に、皆さん方の考えておられる臨床心理士像というものと、国家資 格というものと、私の課で所管して議論をお願いしたいというのと若干ズレがあるんで すね。 ですから、私どもから見れば、臨床心理士についてのアンデンティティ等の問題、い ろいろな問題、ずっと議論いただいて、そのなかから精神保健医療福祉に必要な職種と して、ある程度固まれば、その部分の資格化を私どもの責任でやりたい。 そうじゃなくて、もっと広い範囲だということであれば、今度は私どもとしては、そ れらの関係する課に呼び掛けますが、はたしてその呼び掛けた課、たとえば児童相談所 を所管している児童家庭局企画課において、児童相談所の臨床心理士の方々を国家資格 化したいと考えているかというと、考えておりません。残念ながら。 そのように、今回もこういう論議をするということの児童家庭局企画課あたりの了解 は取ってあります。そして進めることについては理解を求めておりますが、向こうのほ うで話がまとまって、児童相談所の臨床心理士だけを別個に国家資格化しようというよ うなことは、いまのところ考えてないと思います。 あるいは文部省としても労働省にしても、私どもが情報を聞いていますと、少なくと も文部省も文部省の所管する財団法人が認定資格をしているのは承知しておりますし、 また文部省もそのように理解しておりますが、それを文部省の国家資格化にしようとい う考え方はありません。私の聞いている範囲ではありません。労働省も労働衛生課あた り、あるいは関係する課に、私の友達もおりますが、聞いておりますが、少なくとも自 分の省がそれを引き取って、自分の省の認定する国家資格化にしたいという考え方は、 いまのところありません。 NO6に続く   問い合わせ先 厚生省大臣官房障害保健福祉部精神保健福祉課      担 当 三宅(内3055) 電 話 (代)3503-1711 (直)3501-4864 E-mail kmiyake@info.ncc.go.jp