■96/09/20 96/06/08 ６回PSW及びCPの業務及び資格化に関する研究議事録NO6 ※NIFTY-Serve：GO MHWBUL（厚生省行政情報）より 　ここには厚生省関連の行政がたくさん掲載されています。 　アクセスしてみてください。 第２部 精神科ソーシャルワーカーについて 三村座長 ＰＳＷの研究報告に移りますが、谷野副座長にコーディネーターをお願いし ます。 谷野副座長 ５時までというのは無理だと思いますので、できるだけ５時半キッカリに 終わりたいと思います。 １ページ、Ｃ．研究結果（精神科ソーシャルワーカー）から始めます。『イ 研究経 過 研究目的に示したような行政施策の経緯を背景に、保健・福祉・医療を包括する全人 的なヒューマンサービスの充実にかかわるＰＳＷとＣＰの業務について、そのあり方や 、国家資格の具体化に向けての論点の整理や基本的要件をめぐって以下の通り、計６回 の討論による検討を行った。 第１回研究会 平成８年１月３０日 「これまでの検討経過と本研究班の目的」 厚生省精神保健課長より本研究が「厚生科学研究」によって行われるに至った経過と 主旨が示され、座長より研究会の目的が述べられた。そして精神保健課課長補佐よりＰ ＳＷ及びＣＰの資格化についてのこれまでの検討の経緯と内容を、詳細な資料の下に説 明がなされた。 研究会の開催主旨を要約すると、「精神科ソーシャルワーカー及び臨床心理技術者の 国家資格化について、国会の附帯決議に基づいて努力してきたが、精神保健法改正に間 に合わなかった。精神保健課としては、精神保健医療の向上のために厚生科学研究の中 で具体化を検討することを進める。ＰＳＷとＣＰの国家資格化については、国会の附帯 決議もあり、厚生省はもちろん、国民も大きく関心をもっているため、この場で議論さ れ検討された内容は記録を残し公表したい。」ＰＳＷとＣＰの資格化についての今まで の経過があり、熟度の違いが認められ、ＰＳＷについては相当のところまで進んでいる が、ＣＰについては検討の緒についたばかりである。そのため可能な方からまとまりし だい法案にしていきたい。」 そして、座長より「ＰＳＷとＣＰは車の両輪として、精神医療のマンパワーの充実の ために必要な存在であり、専門職団体が同じ土俵で議論できる場が出来たことは画期的 である。現実に向けて前向きな検討を期待する。」とまとめた。』 １回目について、何かありますか。 三村座長 ３行目の「とＣＰ」、２ページ２行目「及びＣＰ」は消してください。 谷野副座長 １回目は、これでいいですか。では、２回目にいきます。 『第２回研究会 平成８年２月２０日 「ＰＳＷによる事例報告と検討」 ＰＳＷ協会の３人の委員より具体的な事例を通してＰＳＷの業務についての説明があ り、その説明に対して委員の間より次のような意見が出された。 「ＰＳＷ業務のなかで医師・看護の業務に重なる業務がある。（日看協）」「ＰＳＷ 業務の中には看護の業務である『療養上の世話』が含まれている。（日看協）」「家族 関係調整、経済的調整、社会資源の活用、院外作業、仲間づくりなどへの援助はＰＳＷ 独自の業務である。（日看協）」「医療関係職種ではなく、福祉職として資格化される べき。（日看協、ＭＳＷ協会）」「医師の指示のある資格でなくてもよい。（ＭＳＷ協 会）」「診療の補助業務、療養上の世話について医師と法律家と日本看護協会で意見の 違いがある。（日看協）」「医師の包括的指示は Captain of theshipのようなもので ある。（日精協) 」「チーム医療を実践することは、医療の質を高める基本である。お 互いの職種が連携し、専門性を発揮できるようになることが必要。（日精協）」「精神 障害者は生涯にわたって病気を持って揺れ動いており、医療と福祉にまたがって援助を 受けている。その医療と福祉にまたがった業務を行う職種としてのＰＳＷの資格化が必 要である。（ＰＳＷ協会）」「医療の職種でなければ、財源の保障はない。（日精協） 」 提示された事例に示されたように、ＰＳＷは精神病院及び社会復帰施設における長年 の業務実践から、すでに臨床現場においては医師・看護・作業療法士・ＣＰなどとの連 携と協力が成立していると認識されている。そして、「ＰＳＷ業務の大部分はソーシャ ルワーク業務と考えている。しかし業務の中には、相対的医行為が含まれており、それ に対しても医師が最終的な責任を負うと認識している。また、医師の指示については、 ほとんどが包括的指示であるが、一部に直接的指示が含まれており、これに対しても他 の医療関係職種と同様の診療の補助業務が含まれている。（ＰＳＷ協会）」との考え方 が示された。 また、谷野委員より「精神科医療における治療の経過と各スタッフの役割」及び「社 会復帰施設におけるＰＳＷの活動」と「精神科地域ケアシステム」の資料が参考資料と して提出された。』 ２回目、どうぞ。 三村座長 「すでに臨床現場においては医師・看護・作業療法士・ＣＰなど」を「── 医師・看護婦（士）・作業療法士 ─ 」としてください。 堀内 ２ページ左下から３行目、「医師の指示のある資格でなくてもよい。（ＭＳＷ協 会）」、何か非常にわかりにくいと言いますか、誤解のある書き方なので、ここはカッ トしていただいたほうがいいと思います。 門屋 その４行上ですが、「家族関係調整、経済的調整、社会資源の活用」は、「経済 的調整」ではなく、「経済問題調整」が正確だと思います。 吉田精神保健課長 最後の、「また、谷野委員より── 参考資料として提出された」 は、カットしてもいいんじゃないですか。 三村座長 ４行カット。 生田 ２回目の２番目のパラグラフで、日看協がいくつか言っておりますけれども、中 程、「家族関係調整」から始まるところですが、「家族関係調整、経済問題調整、社会 資源の活用──── ＰＳＷ独自の業務である」と書いてありますし、実際に私どもの 関係者が言っていることは確かなんですけれども、このことについては、看護職もやっ ているという認識は本会ではとっておりますので、業務が重なっているという表現に直 していただけると、大変ありがたいんですけれども。 三村座長 結局、ＰＳＷ協会から１０項目にわたって業務の指針が出されましたでしょ う。１〜５の、いわゆる入院援助、退院援助、療養上の日常生活の援助とか、そういう ものは看護業務と非常にオーバーラップしている部分があるけれども、６から、それが 家族関係調整、経済問題調整、社会資源の活用、こういう問題に関しては、ＰＳＷ独自 の業務として理解できるということは、皆さん方、議事録を見ていただければわかるけ れども、おっしゃっているんですよ。だから、それをカットしてほしい、重複するから というのは、ちょっとおかしいんじゃないですか。 岡谷 重なるからと、そういう意味ではなくて、ＰＳＷの方がおっしゃっている６から １０までの、そのことに関しては、ＰＳＷの主体的な業務になるであろうということの 認識は、そうなんですね。ですから、そこの部分をきちんと、そういうふうに書いてい ただければ。ＰＳＷ協会が提示していらっしゃるというふうな意味合いで書いていただ ければ。 柏木 ちょっと文言の点で。家族関係調整、経済問題調整、社会資源の活用、院外作業 、仲間づくりなどへの援助はＰＳＷ独自の業務であることについては、理解できると、 そういうことでよろしいですか。 吉田精神保健課長 ＰＳＷが主体的に行う業務であると、それならいいでしょう。 生田 前の議論に戻ってたいへん恐縮でございますけれども、１回目の議論のところで 、論点整理のなかの最初の業務の内容というところが示されたなかで、だいたい意見の 状況でＡとＢに分かれておりまして、そのなかの１は、これまで議論してきたことで理 解できていたんですけれども、２の社会経済面の相談、助言、指導、その他の援助につ いては、これは地域保健のなかで保健婦が行っている業務と同じものでありますので、 このことについての整理は必要であるということを、１回目のときに述べていたんです ね。だから、それと関連して、稲岡さんが述べたものであります。そのときに、私が用 があって遅れたもので、こういう発言が出ていたことを、あとの議事録で知ったことで す。それがここに、さらに載っていたということを、いま知りました。私ども、日本看 護協会代表で出ておりながら、両者の調整がうまくいっていなかったということで、ご 迷惑をおかけしたことはお詫びしなければいけないところですけれども、この業務につ いては、地域で保健婦の業務として、行っていることでありますので、少し文言整理を していただけないかということでの提案でございます。 三村座長 結局、「独自」を抜けばいいんでしょう。「ＰＳＷの業務である」でいいわ けでしょう。 谷野副座長 ＰＳＷの業務が重なっている──── 三村座長 いや、重なっているとか何とかじゃなくて──── 吉田精神保健課長 ＰＳＷの主体的な業務であると。 三村座長 だから、独自だと自分達は入れないから、そういう理解が出来るので、それ は駄目だから、「独自」は抜いて、「ＰＳＷの業務である」では、いけないわけですか 。 生田 重なる業務であるというふうに私どもは表現して、主体的な業務であることは理 解できるけれども、地域保健のなかで保健婦の行っている業務と重なっているというこ とが──── 柏木 あのときの稲岡先生のご発言は、人権擁護、これはＰＳＷ独自の業務だと。そこ に「独自」というのを付けられたと記憶しているんです。そういうことがありますので 、全体的にかかっているんだろうなという理解で進んできていたわけです。だから、こ こは、「独自の」を取るか、あるいは「主体的な業務である」と書けば、もちろん、わ れわれだけがやって、絶対他の人は許さないと、そういうことじゃないと。 三村座長 「ＰＳＷが主体性を持った業務であるが、一部、看護業務と重なり合う部分 がある」と。それでいいですか。 生田 ありがとうございました。 谷野副座長 他にありませんか。無いようですので、３回目にいきます。 『第３回研究会 平成８年３月２９日 「ＭＳＷによる事例報告と検討」 ＭＳＷ協会の委員２名より医療ソーシャルワーカーの事例が提出され、業務の説明と 、平成元年２月に出された「医療ソーシャルワーカー業務指針」及び平成４年に発行さ れた「受診・受療援助事例集」を参考資料として説明がなされた。主張の要点としては 「医療ソーシャルワーカーは福祉専門職として他の職種とは連携して業務を行っており 、医行為はやっておらず、診療の補助業務は行っていない」という内容であった。事例 の内容から医師の委員より明らかに相対的医行為が存在すると指摘されるも、明確な考 えは示されなかった。参考資料として提出された「医療ソーシャルワーカー業務指針」 には医師の指示が明記され、相対的医行為が存在するがゆえに医師の指示を受けて援助 する業務が明示されている。この指針を認めているＭＳＷ協会の立場には意見と実態に 矛盾が生じているとの指摘がなされた。』 堀内 ３ページの左の一番上です。「指摘されるも、明確な考えは示されなかった」と いうのは、ちょっと困ります。それで、ここを「指摘されるも、医行為についての考え が異なり、医行為として行っているものではないとの発言があった」というふうにして いただけますでしょうか。 谷野副座長 事実がそういうことであれば、それでいいんでしょう。他の団体から、何 かありますか。いいですか。それでは、４回目にいきます。 『第４回研究会 平成８年４月２３日 「ＰＳＷ業務について」 ＰＳＷ協会より、「精神科ソーシャルワーカーの国家資格化に関する研究報告」に基 づいて、精神科ソーシャルワーカーの１０項目の業務内容について説明がなされた。 特に@〜Dの業務については、精神科ソーシャルワーカーの業務が、一部相対的医行 為に該当する場合があり、E〜Iの業務については、医師との連携の下に行う業務で医 行為は含まれないとする内容説明がなされた。 ＭＳＷ協会からは、精神科ソーシルワ ーカーの業務と医療ソーシャルワーカーの業務において大きな差異はなく、医師の指示 をおあぐことはあっても、医行為は行わないとする意見が出された。 ＰＳＷとＭＳＷの業務は社会福祉援助技術によるソーシャルワーク業務であり、医師 に医療の最終責任があり、医師との連携が必要であるという認識については一致するも のの、医行為については一致を見なかった。 日看協からは、現行の医療法制上、新しい医療関係職種が資格化される場合、保助看 法の解除が必要であり、精神科ソーシャルワーカーが資格化されることについては、前 向きに考えるが、医師の指示をあおぐことが医行為であるとする考えであれば、看護業 務の中で、看護の独占業務である『療養上の世話』についても医師の指示かかかってし まうので困るという意見が出された。 各団体によって、診療の補助行為の範囲についての考え方の相違があることが具体的 になった。』 これが４回目です。 岡谷 ここで言ったのは、保助看法の解除が必要であるというふうに言ったわけではな くて、いままでの例を考えると、こういう医療関係職種が資格化される場合に、保助看 法の、とくに診療の補助というところが解除されて、つくられてきているというのは、 ＯＴとかＰＴの事実で、そういうことがあったということを言ったのであって、解除が 必要であるというニュアンスでは、全然言っていないと思うので、そこは誤解がないよ うに書き直していただきたいと。 三村座長 それでは、「過去の例では」ぐらいを入れますか。「過去の例では現行の医 療法制上、新しい医療関係職種が資格化させれる場合、保助看法の解除が必要であり」 と、そうすればいいですか。 岡谷 ちょっと待ってください。ここで言いたいことは、そのことではなくて、日本看 護協会の立場としては、精神科ソーシャルワーカーが資格化されることに、国家資格化 されることについては反対しているわけではないということが１点。 それから、だけど、それが、いわゆる医行為の考え方なんですが、医行為をかなり広 く考えていらっしゃるので、すべての行為に、いままで看護婦が行っているようなこと にも、医師の指示ということがかかってくるのは困ると言っているんです。その２点で す。 三村座長 １点は、前向きに考えるというところで、これは僕はいいと思いますので、 反対でないということ。「反対でない」と「前向きに考える」は、少しニュアンスが違 うけれども、「前向き」でいいですか。「反対ではない」にしますか。「前向きに考え る」でいいんですか。そこまで理解していただけますか。 岡谷 はい。 三村座長 療養上の世話の問題じゃなくて、むしろ、医師の医行為についてのほうが、 もっと重点だということでしょう。 岡谷 そうです。 谷野副座長 いやいや、それを変えるとおかしいな。 岡谷 ＰＳＷの方達が具体的な事例を出しておっしゃっていることは、例えば、これも 医行為に当たるとか、このことも医行為に当たるということが、非常に多いわけですね 。そうすると、すべてのやっていらっしゃる行為そのものが、かなり看護もやっている ことと重なり合ってくるにも関わらず、そのことを医行為だというふうにおっしゃると 、それは医行為だから、医師の指示が要るという論法になっておっしゃっているので、 そうすると、看護が、もともと医師の指示は要らないというふうに考えている看護業務 に関しても、医行為ということになって、医師の指示が要るということになってしまう 。そういうふうに明言されるのは困ると。それは看護の立場としての考え方とは違うと いうことを言っているんです。 谷野副座長 だから、それをありのままに書いたのが、ここだから、それでいいんじゃ ないの？ これが、いちばん日看協の言いたいところじゃないんですか。 岡谷 「医師の指示をあおぐ」というところに、「ほとんどの行為に対して医師の指示 をあおぐことが医行為であるとする考えであれば」というふうに書いてくださればいい んですけど、医師の指示をあおぐというところの、何について医師の指示をあおぐかと いうところが──── 荒田 すべて医行為というふうには、説明を上のほうもしていないと思いますので、い ままで日看協がおっしゃっていたのは、看護業務には診療の補助業務と療養上の世話と があると。診療の補助業務については、医師の指示がかかる。療養上の世話については 、看護の独占業務であるから、それに医師の指示がかかるような幅広い考え方をしてい るから、看護のいままでのグレーゾーンの部分まで、ブラックゾーンになってしまうか ら困るというふうにおっしゃっていたように思うんですね。 それで、いまの説明だと、医師の指示のある業務の部分に関して、要するに医師の指 示を認めるということがあるから、看護業務についても、医師の指示がかかってしまう というふうにおっしゃっていると思うんですが、ＰＳＷ業務のほうは１〜５、６〜１０ と分けて、あのとき、お話したと思うんですね。一部分、医師の指示がどうしてもかか ってしまうと。１〜５すべての業務にかかるというふうに、われわれも思っていません けれども、それは何度も説明しましたけれども、一部分、医行為にならざるを得ない部 分があると。これは絶対的医行為と相対的医行為ということで説明をさせてもらったと 思うんですけれども、それで、日看協のほうからは、いま言ったように、診療の補助業 務と療養上の世話と分けてお話くださったように思って理解していたんですが、ちょっ と、いままでのところと、今日お話されたのと違うように思うんですが。 岡谷 違わないと思うんですけれども。診療の補助と療養上の世話というのは、法律上 は看護の業務独占になっていますけれども、日看協としては、診療の補助という業務と 、それから療養上の世話という業務に関しては、診療の補助というのは、一部、医師の 指示ということが、当然かかってくる業務がある。だけど、療養上の世話ということに ついては、ほとんどの場合、医師の指示がなく行える業務だということを認識している 、という主張はしているんです。 だけど、ＰＳＷの方が、例えば１〜１０の業務に関しても、とくに１〜５の業務は、 看護業務と非常に重なり合う部分が多いわけですけれども、そういう重なり合っている 部分に関して、そこはＰＳＷの業務と看護の業務というのは、まだその業務が明確化さ れていないという部分があるわけですよね。いままでの議論のなかでも。 ですから、そういう重なり合う部分で、私達も療養上の世話というところとして見て いるような業務に関しても、これも一部医行為であるというような出され方をしている 具体的な例があったから、そういう意味で、すべてのことが医行為であるというふうに 考えられるというのは、医師の指示が当然かかっているということになってしまうので 、それは私達の考え方とは違うんだということを、いままでも、いまもずっと言ってい ると思うんですけれども。 谷野副座長 だいたいわかるんですね。だから、表現をちょっと変えればいいんだな。 表現の問題でしょう。ちょっと何か、言ってみてください。 堀内 「精神科ソーシャルワーカーが資格化されることについては、前向きに考える。 しかし、上記@〜Dの業務において、一部、医師の指示をあおぐことが医行為であると する考えであれば── 」ということでいかがでしょうか。 門屋 ただ、それは療養上の世話についても、医師の指示がかかってしまうというとこ ろを言っているんではないですよね、われわれは。違いますよね。われわれが言ってい るのは、研究班の報告にあるように、いわゆる療養上の世話には、全然触れておりませ んで、診療の補助の部分にかかっていることだけを言っているだけです。ですから、そ こまで懸念なさるのは、よくわかりるんです、実は。ですから──── 岡谷 わかります。だけど、第４回のこの時点では、そうだと思うんですね。あの時点 では、やはり１つ１つのいろいろな具体的な事例については、いま、そういうふうに説 明なさっても、納得できない部分もあって、必ずしもそういう了解が、いま出来ている ということではないので、これはこれで置いといていただければ。で、また、いまお話 なさったようなことについては、今後の、もっと詰めていかないといけない問題だとい うふうに考えますけれども。 三村座長 いま堀内さんが言われた、「１〜５の業務において、一部、医師の指示をあ おぐ── 」の「一部」というのは、われわれにとって、非常に問題になってくるわけ 。一部じゃなくて、全部なんですよ、僕らは。包括的的指示だから。 堀内 私が一部と申しましたのは、ＰＳＷ協会の方が、１〜５の間でも、全部じゃなく て、一部あるというふうにおっしゃったので、一部という表現を使ったんです。 三村座長 そんなことをＰＳＷ協会は言っているわけ？ 柏木 いえいえ、言っていません。「医行為に重なる部分がある」というふうに報告書 は書いてあるだけであって、「一部、医師の指示」というふうには書いていません。 生田 いまおっしゃっていることは、だいたい皆さん、わかっているようで、まだもう １つ納得されていないようなので、こういう提案はいかがでしょうか。確かに前向きに 考えているということは、最初の文言になって、次に、「ＰＳＷの示している業務は、 看護業務のなかの療養上の世話に当たる部分の業務も含まれているということで、この 医師の指示をあおぐことを医行為であるとすれば」というのは、医師の指示のある医療 職ということを前提に発言されていますよね。 ですので、私どもの考えている療養上の世話の業務が含まれているということで、医 師の指示をあおぐことが医行為であるとすれば、看護業務の中での独占業務である療養 上の世話につていも、医師の指示がかかってしまうので困る、ということなんです。だ から、「前向きである」という文言を先に出していただきたいのですが。 三村座長 そんなに目くじらを立てて、ここをいろいろ時間を掛けて討論するところで はないと思うんですけれども。 門屋 そのときの、第４回目にこういう議論があったという経過で書かれる分について は、これは事実なわけですよね。 岡谷 それはいいんですけれども、ただ、さっき三村先生がおっしゃった、１〜５につ いては、すべて医師の指示が要るという、一部ではないんだという、包括的指示だとい うだったんですけれども、そのことについては、まだ、それが、ここの研究班の全体的 な了解だというふうにはなっていないというふうに思うんです。それは、三村先生のお 立場からのご意見ということで受け止めておいてよろしいんですよね。 門屋 ここは結果であって、後で論点整理のところで、少し、また出てきますので、そ こで、またちょっと整理をしませんか。 谷野副座長 そういうことでいいですか。このまま。 生野 このままではなくて、日看協からは、「精神科ソーシャルワーカーが資格化され ることについては、前向きに考えている」と、そこで切って、その次の文言として、先 程のを入れていただきたいと考えています。 谷野副座長 他に何かありますか。それでは、５回目にいきます。 NO7に続く 問い合わせ先　厚生省大臣官房障害保健福祉部精神保健福祉課 　　　　　担　当　三宅(内3055) 電　話　(代)3503-1711 (直)3501-4864 　　　　　E-mail 　kmiyake@info.ncc.go.jp