■96/09/20 96/06/08 ６回PSW及びCPの業務及び資格化に関する研究議事録NO5 ※NIFTY-Serve：GO MHWBUL（厚生省行政情報）より 　ここには厚生省関連の行政がたくさん掲載されています。 　アクセスしてみてください。 小川 臨床心理行為と医行為との関係と、要約するとこうだ、議論は。 谷野副座長 ここがいちばん大事なところだから、もう１回きちんとしておきたいんだ けども、ごく一部は医行為に入っているということはいいわけでしょう。 小川 基本的な認識の仕方が違っていて、医行為というのは、医学モデルでものを考え た概念である。われわれは、医学モデルにもとづいて考えるのではなくて、臨床心理モ デルというものを新しく構築して、そして、われわれがやっている行為を臨床心理行為 というふうに考えたということなんです。 そして、そういうふうな方法論のもとに、われわれは業務をやっていこうというアイ デンティティをわれわれは考えて、いま現在、専門性を高めているんだと、そういうふ うなことなんですね。 川上 いまのをちょっと補足させてください。いまのが原則的立場ですよね。 いま谷野先生がおっしゃったお話、それから議論のなかで出てきた話は、実務としては 、やっぱり一部は医行為に属する部分があるではないかという、その実務の場合と原則 部分ですね、方法論の部分とが、ちょっとずれているところがあって、実務としてのお 話は、全心協のほうからもお話があったような、一部含まれるという発想は、それは実 務として現在そうなっていることまで否定しようというわけじゃないんですよね。その 点は。 むしろ、そこのところを、われわれとしたら実務部分についても独自性で考え ていくことができないかということを展望しているという、そっちの方角です。 谷野副座長 実務と理論が乖離するというのはどういうこと？ 川上 保険医療制度とか、そういう話に関係なければ、私達は、臨床心理行為というの を医行為とはぜんぜん別個のものとして立てていこうという発想を持っているというこ とです。 乾 たとえば、分裂病のアキュートの患者さんがいたときに、当然、アキュートの患者 さんに対するサイコロジストは対応しませんがね。ところが、慢性化してきたときに、 あるいは少なくとも数カ月経過して、ある程度の安定期に入ったときにサイコロジスト としての対応をします。そのときには、医行為として対応するのか、臨床心理行為とし て対応するのかという議論になってくると思います。 だから、いまのように、そのなかに一部医行為が含まれるとすれば、もう医行為であ るというのが、いままでの議論ですけどね。だから、もういまの急性期にだいたい分裂 病の患者さんに対応するときには、やっぱり明らかに医行為だと思うんですよ。薬は必 要です。われわれが対応するのは、その次の段階のところで対応していくわけでしょう 、一般的には。デイ・ケアでもそうですし、それから個人治療もそうですよね。 アキュートの段階では、医師がその段階で、医師および看護がそこで対応しなければ ならない、もちろん我々も、現場にいたら手助けしなければならないことはあり得るわ けです。だけど、これはあくまで医行為をしているわけではないですよね。 だから、そういう意味での医行為と臨床心理行為というものを分けて話をしていこう というのが、いままでの議論の展開です。 三村座長 わかりました。この問題はたいへん根が深くて、乾先生の意見には僕も反論 があるんですけれども、急性期の分裂病にＣＰがかかわらないという、そういう偏見が まず出ているということ、うちなんか最初からかかわらせているわけで、だから、そこ らへんの議論は次のＣＰのところで、次回よくこれを踏まえてやってください。 いま課長とも相談しました。研究結果は別に今回出す必要はございません。それで全 部削除します。それで今後の検討課題に全部これを持ってまいります。 最後に考察ですが。 ハ 考察 「研究班に望む立場はおおむね以下のように異なっているが、それぞれの相互補完的 に必要なものでもあった。 ａ．理想的未来志向の立場 ｂ．現実的に国家資格化の背景を実感している立場 ｃ．長い間かかって築いてきた既成の業務形態との関係において意見を生かそうとす る立場 しかし、６回の討議形式の検討では、確固たる結論を引き出すには至らなかった。 検討の焦点化そのものが拡散しやすい傾向にあったが、提出された資料には、客観的 な説明を組み立てようとしたものもあり、それらを使って現実検討を進めていけば、よ り高次の認識が成立し、誤解からの脱却は可能と考えられる。 全くの「無」から資格問題が出てきているわけではない。保健・医療・福祉領域での 長い実績を評価すればこそ、そして何よりも「国民の求める職能の恒常的提供」に応え る課題解決として、現実との連続性をもってさらに責任性を法によって確実にしたアイ デンティティへの模索が期待されているなかで、なぜ、方法論的アイデンティティと職 業的アイデンティティが一致しないのか、国民、とりわけユーザーには理解しにくいも のが残っている。どのように克服していくか、ユーザー側に立った決断を忘れた議論に ならないように整理していくと、議論の焦点化が容易になると考えられる。 仮に、「医師の指示の下」という実態について、ＣＰを主体にした捉え方をするとき 、「医師の指示の下」＝「ＣＰの報告義務・協議義務」とみることが出来る。その場を 通じて、ＣＰの意見が尊重され、治療方針のうえにかかわる理解と援助に広がりが出て くる。閉ざされた心、取りとめなくなった心、不安におののく心、など、健康な心の機 能を失いそうになっている人々に、ＣＰの職能から医師とは違った役割が生まれ、また 医師の在り方も変わってきているのが近年の傾向である。しかし、生物学的変化の可能 性も潜在している対象であれば、医療の領域内で、注意深くケアを続けていくのが前提 条件である。このような医師とＣＰとのかかわりは、治療構造の拡大と深化の原動力の ひとつになり、また医療チーム全体においても共有されていく。さらに多職種間の相互 機能の活性化を引き出す点においても、ＣＰの職能が生かされる意味は大きい。侵襲し 合うのではなく、健全な復活が生じることによって、治療の停滞を防ぐ機能を果たす。 それはまさによりよいチーム医療という形態であり、包括的機能そのものに他ならない 。「医師の指示の下」という立場に懸念があるとすれば、それは報告内容、報告方法の 質の問題を検討すべきこととして区別する事柄ではないだろうか。 このように、検討の視点を確認して再度、取り掛かれば、近い将来、合理的、合法的 な結論を得られるようになるだけの論点は示されている。 研究スタッフの尽力は計り知れないエネルギーを注いでの作業であったが、何はとも あれ、公開を前提に、関係者が忌憚のない論議をしようとしたことは、画期的な事実で あったと評価ができる。しかし「研究目的」に示したような、この研究を必要としてい る社会的状況にどれだけ応えられたであろうか。現実検討の方法が少しずつ異なること によって合意に至らない面についての分析が必要とされていたのであろう。 実務的なそもそもの始まりである「厚生省臨床心理技術者業務資格制度検討会」の資 料「精神保健医療における臨床心理士の資格の必要性」（平成３年５月９日）（資料３ ０）に掲げられた姿を念頭に、国家資格へのシナリオが確立されなかったことは誠に残 念としか言いようがない。聞くところによれば、固唾を飲んで成果を待っている資格の 当事者やユーザーたちが存在し、報告書を待っているという。全人的サービスの意図す るところを実感しているからであろう。地域に受け入れられ、活用される精神医療・保 健・福祉の流動的運用の実現が求められている。「心のケア」に関する場の敷居を低く して、ユーザーにとって利用しやすい実践の機会が社会の中に開かれていく時、ＣＰ・ ＰＳＷの肩に掛かっている役割も大きいことを忘れてはならない。 前述したように、取り組み方のずれを克服して、出来るだけ近い将来、本格的な組織 立てが示されるよう、努力と方法の模索が続けられるであろう。その際、かねてより積 み重ねられてきた、厚生科学研究「臨床心理士の業務・養成の検討」（平成３年〜６年 度）によって試みられた資格化のプロフィールとの整合性も見出だされることも期待さ れている。」 ということですが、ここらへん、先程から川上先生あたりから出ていたところからす れば、少し直していかなければならない部分がかなりあると思います。 吉田精神保健課長 最後のほうの「実務的なそもそもの始まりであるうんぬん」から最 後まで、これは要らないんじゃないですか。あくまで過去は過去として、これは新たな 出発ですから、あまり過去の、平成３年〜６年の報告というのは、ここの考察に入れる のは必要ないんじゃないでしょうか。また、これをこだわっちゃまずいんじゃないでし ょうか。土俵が違うんですから。 三村座長 わかりました。では、そこらへん全部検討し直します。 川上 「実務的な」以下は、省いた形でおまとめいただいたほうが有り難いですね。 それから、最初の、「誤解からの脱却は可能」という、このへんあたりから、そもそ も取り組み方に間違いがあるというふうにお叱りを受けているような感じがするんです けど、そうじゃなくて、やっぱりそれなりにダッチロールしながらも、コンストラクテ ィブにというところを、もうちょっと酌み取っていただけませんでしょうかね。 三村座長 わかりました。 川上 ですから、「国民、とりわけユーザーには理解しにくい」とか、そういうあたり も、やっぱり、われわれ自身も、方法論的アイデンティティと職業的アイデンティティ をどう、乖離ではなくて、擦り合わせられるのかということを、どの範囲擦り合わせら れるのかということも考えて、最終的に医療現場の場合には、どの範囲の擦り合わせを 、どこでどう限定してやればいいかということを模索、ほんとうに一生懸命しているわ けですから、その「理解しにくいものが」と言われると、そのとおりかもしれません、 それはたしかに臨床心理の内輪の事情じゃないかというふうに言われたら、そのとおり なんですけども、そこに向かっているというね、ちょっと酌んでいただけますか。 三村座長 わかりました。ここらへん、先程からも出ましたように「方法論的アイデン ティティと職業的アンデンティティがなぜ一致しないのか」を、ここは「方法論的アイ デンティティと職業的アイデンティティの結びつきの難しさ」と、こういうふうに直し ます。 乾 もう１つは、左のいちばん下ですが、これはたいへん素晴らしい文章だと私は思っ ていますけど、「ＣＰの職能から医師とは違った役割が生まれ、また医師の在り方も変 わってきているのが近年の傾向である。」そのあとの「しかし」というふうに、これは あくまで医学に引きつけた話じゃないでしょうか。医療それ自体が、生物学的なオリエ ンテーションというものだけで考えてしまっていいんでしょうか。つまり医学というも のの感覚と、医療という感覚は違うんですね。だから、ここの場合、われわれは医療の 問題を論じているんであって、医学の問題を論じているわけではありませんから、ここ の問題はちょっと先生、医学に引きつけた議論になってないでしょうか。 川上 三村先生のぺーパーを読ませていただいたら、このところ、よくわかるんですけ どね。ここに独立して入って来ると、たしかにちょっと、いまおっしゃっている、ああ そうかそうかという感じがあります。研究班の考察 ──── 乾 逆に医学の生物学的な指向性というものを、もしも徹底的に追求したら心理療法は 要らないんですよね。極端なこと言って。医療であるからこそ、心理療法だとか心理学 的な認識、チーム医療が必要なんであって、生物学的な医学のオリエンテーションだけ になったら、チーム医療はあまり必要なくて、むしろ薬と何かある生物医学的な観点か らのものになってしまいがちなんですよね。このへんは少し生物学的な医学に引きつけ すぎちゃうと、いまずっと議論していたチーム医療という問題の大きなテーマがちょっ と消えてしまう可能性がないかというふうに懸念します。 三村座長 そこらへんは、ちょっと僕と認識が違うんですが、たとえば一歩譲って、外 科サイドなんかでもチーム医療というのはあるんですね。これはもう完全な生物学的な 領域でのチーム医療なんですね。チーム医療というのは、やっぱり生物学的なものだけ のなかでもあるわけなんですね。 乾 そういう意味でのチームという考え方はたしかにございます。ただ、いままで、わ れわれがここで、とくに谷野先生がチーム医療というところでのお考えになっていた点 とは少し違うんではないでしょうか、いま先生がおっしゃるように。 川上 たまたまここは「医療チーム」になっているんですよね、言葉が。たぶんこの文 脈になると、やっぱり医療チームのほうがぴったりするからじゃないでしょうかね。そ こが、そのことをあえて挙げるというのであれば、僕は、これは医療チームだと思いま すし、いま乾先生がおっしゃっているのは、でも議論の方向は医療チームではなくて、 チーム医療だったでしょうという話になると、ちょっと──── 三村座長 たしかに、精神科チーム医療と他科のチーム医療というのは、これはかなり 根本的に違います。そこらへんはじゅうぶん認識しているわけですが。 ここらへん、もう少し乾先生がご指摘のように、少し言葉を変えて書き直してみます 。 だいたいよろしいでしょうか。１１日に間に合わせなくちゃいけませんので、大筋で のご理解はいただいたと理解してよろしいでしょうか。 川上 「結論と提言」というところは？ 三村座長 これは両方にかかっていますけど、いちおうすませましょうか。 Ｅ．結論と提言 結論 「本研究は、精神科ソーシャルワーカーと臨床心理士の国家資格を実現するために、先 ず各々の専門職としての活動の歴史を踏まえ、業務内容にと活動領域が提示された。そ して提示された業務と既に資格化されている専門職種との業務の分担を巡って検討が重 ねられた。また、それらの業務の関係法令における位置付けに関する研究が行われた。 本研究における最も大きな成果は、精神科医療機関を中心とする精神保健領域におい て、新たな国家資格を制度化するために、主要な複数の国家資格に関係する専門職団体 が一堂に会して共同で研究が行われたということである。その研究の成果は、ＰＳＷ及 びＣＰの業務に関して、既に資格化されている専門職の業務との関係性及び境界性にお いて、不透明な部分があることを認めるものの、それぞれの国家資格化は必要であると いう認識を共有できたことにある。 しかし、ＰＳＷ及びＣＰの国家資格化は必要であるが、法制度上の資格の位置付けに 関しては意見はまとまらなかった。ＰＳＷに関しては、医療関係職種として業務の一部 に相対的医行為があり診療の補助がある。（一部業務独占）という意見と、それらは認 められないとする意見があった。 しかしながら、本研究班において一貫して共有化さ れたことは、精神医療及び精神保健福祉領域における歴史的現実認識として、チーム医 療が今後益々重要視され、制度化されることが期待されるということである。医療機関 に限らず、地域における諸施設、諸機関においてＰＳＷ及びＣＰは欠くべからざる専門 職であり、国家資格による社会的承認が必要であるということであった。」 これは、とくに問題ございますか。 大森 結論のいちばん最初のところで「本研究は、精神科ソーシャルワーカーと臨床心 理── 」 三村座長 はい。 川上 「本研究は、精神科ソーシャルワーカーと臨床心理技術者の国家資格化について 議論するために」という運びのほうがよろしいんじゃないでしょうか。ですから「実現 するために」ではなくて、「資格化について議論するために」というふうに最初、構造 化されたと思います。 それと１１ページの、これはもしかしたらムッとされたかと思うんですけれども、２ 段落目の「本研究における最も大きな成果は、精神科医療機関を中心とするうんぬん」 がございまして、「共同で研究が行われたということである」と、これはものすごく大 事なポイントだと思うんですよね。そのあとの「その研究の成果は」から、その段落の 最後「認識を共有できたことにある」というふうに決めてしまうと、ちょっと微妙なも のがありますから、その部分「その研究の成果は」から「共有できたことにある」とこ までを抜いても結構ちゃんと結論になっていると思いますので、いかがでございましょ うか。 つまり「共同で研究が行われたということ」、これが非常に眼目であったと、「しか し」というふうにつなぎまして「ＰＳＷ及びＣＰの国家資格は必要であるが、法制度上 の資格の位置付けに関しては意見はまとまらなかった」と、まとまらなかったというこ とは、べつにネガティブな成果ではないと思うんですよね。あとにちゃんと書いてあり ますから。 というのは、最後に「しかしながら、本研究班において一貫して共有化されたことは 、── 歴史的認識と、チーム医療が今後益々重要視され」というふうに出てきており ますので、いま言いました、その中段部分の「その研究の成果はＰＳＷ及びＣＰの業務 に関して」というところから「共有できたことにある」という部分だけを、もし削除可 能であるならば、私は全体に大賛成したいと思っております。 三村座長 申しわけないけれども、ここがいちばん大事なところなんです。ここのどこ かに問題だというところがございますか。 小川 この研究班は、国家資格の実現化を目指すということよりか、実現化を目指すた めの論議を深めるとか、それについていろいろ問題があるとしたならば、それはいった い何んなのか、こういうことを研究するための会なわけですね。 ですから、そういうふうないろんな意見、これを出すことができたということは１つ の成果だと思うんですね。ですから、ここのなかで、意見はまとまらなかったと、まと めようと、はじめからしていたばかりじゃなくて、どのような要因があるのかというふ うなことを検討するために、この会を開いたということですよね。そこらへんがいちば ん最初の文章の、研究の要旨のところと最後のところと連動しないと、問題が出てくる のではないでしょうか。 三村座長 先生方のお立場からすれば、この「本研究における最も大きな成果」のとこ ろ以下「精神科医療機関を中心とする精神保健領域において、国家資格が必要である」 という認識は、先生方はまだそこまでには至っていないと、そういうことですね。 小川 もう少し論議を詰めないと。はい。 三村座長 だから、まだ共有してないわけですね。先生とは。 川上 「しかしながら」のいちばん最後の段落なんかは大いに共有しておりますが。そ ういうところで共有できるところと、そういうあたりを── 。 三村座長 はい、わかりました。だから「認識を共有した」というところも変えます。 「そういうものについて検討した」ということにせざるをえないですね。 川上 先生のお立場はわかった上で申し上げているんですから、ちょっと。 ＰＳＷの場合は、これどうなりますかね、そのへんちょっとおっしゃってください。 三村座長 これはＣＰだけの問題ではないので──── 門屋 いまのところについては問題はないんじゃないでしょうか。こういうふうに、先 生方がいま言われたような形で直されることは。検討されたことは事実ですし、共有化 された可能な部分とＣＰの部分と違う部分ですから、その下にも書いてありますよね。 それはそれで検討したでいいのじゃないでしょうか。 川上 そうですね、共有じゃなくて、検討は間違いなく検討したわけですから、そうい う認識で。 三村座長 そういうふうに少し組み換えて出したいと思います。 最後に提言ですが、これは必要かどうかわかりませんけども。 提言 「以上、当研究班が検討してきた経過及び内容と、それらから導き出された結論を略 述したが、この報告において明らかなように、精神医療の歴史的現実に鑑み、これら専 門職の資格化は火急の重要課題との認識は共有化された。それは、立法府たる国会の場 で既に検討され、附帯決議として採決されていることが非常に重い現実であると認識し た結果である。 ＰＳＷ及びＣＰの医療関係職種としての国家資格化に限らず、今後新たな医療関係職 種の国家資格化には、今回明らかになったように、既に資格化されている専門職との業 務分担の不明確さと法制度上の整合性については常につきまとう検討課題であるといえ よう。 したがって、ＰＳＷ及びＣＰの国家資格化問題は、法制度的に立法府及び行政府にお いて、既存の専門資格職種と新たな医療関係職種たるＰＳＷ及びＣＰの国家資格のあり 方を調整検討することが必要である。 いずれにしても、本研究を含む今までの長年の検討を踏まえ、早期実現に向け、関係 専門職団体間の意見を尊重しつつ、国家資格化することが望まれる。」 吉田精神保健課長 この提言は要りませんね。 川上 先生のお考えになっていることがよくわかるで。これ自体を絶対否定していると いうことではなくて、それはご理解いただきたいと思います。 谷野副座長 いずれにしても出せばいいんで、その前のこれはもう── 。 川上 研究班からの提言と、座長からの提言いうのはぜんぜん違うじゃないですか。提 言となると三村班の班のほうからの提言になります。 三村座長 この次に提言することがなくなりますから──── どうもご協力ありがとうございました。５分間休憩してＰＳＷのほうに移りたいと思 います。 NO6に続く 問い合わせ先　厚生省大臣官房障害保健福祉部精神保健福祉課 　　　　　担　当　三宅(内3055) 電　話　(代)3503-1711 (直)3501-4864 　　　　　E-mail 　kmiyake@info.ncc.go.jp