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立岩 真也 19981117 東京都障害者ケア・サービス体制整備検討委員会 於：東京都庁 ◆１ 原則 ・利用者本人が決められる ・社会活動が当然保証される〜上限を設けない ・家族負担はみとめない〜家族の収入に応じた（自己負担という名の家族）負担をやめる。 ＋介助サービスとその他の方法との整合性・バランス 〜総合的な施策の推進 （電動車椅子一人で行けるなら，それはそれでよい。） ◆２ なぜ新しいシステムなのか 介護保険の何が問題なのか？ 滞在型の介助，社会活動の支援がほとんど不可能 （行うとすれば費用が嵩む＝上記を想定していない費用設定になってしまっている） であるからには（少なくとも当面）別立てでいくしかない ＆現在の障害者介助制度にも改善・改革の必要がある。 →◇１の条件を満たす新しい制度を ◆３ 供給（媒介）組織 「試行事業」においては，費用は α行政機関→（委託先の）組織→介助者 という流れとする。 あるいは β組織がチケット（あるいは保険医療におけるレセプトのようなもの）を 行政に渡し，行政機関が介助者の口座に振込むというかたちにする γ利用者個人が受け取り それを介助者に払うというシステム（の併用）も検討の要 はある。だが下記する理由で，「試行事業」では，αあるいはβでいってよいので はないか。 選べること 供給組織を選べること 人を選べること →委託先を複数化し，利用者が選べるようにする。 そのためには 当然 複数を認める 規模も問わない 組合形式も認める 一定の要件を満たすのであれば拒んではならない （社会福祉）法人格を要求しない ＮＰＯ法人は積極的に認める （＋法人格取得の要件を緩和する。） ただし情報開示は要求する 会計報告・会計監査が義務づけられる。 このことによってアカウンタビリティを確保する。 利用者は利用する機関を変更することができる。 （＆複数と契約することができる？） 実施主体が仮に区市町村となるとしても，この組織自体は，区市町村にまたがって 活動している組織であってよい。 （例えば新宿区の住人が中野区に本部のある組織と契約してもよい。新宿区は その利用者の利用に応じて，その中野区に本部のある組織に費用を払うことに なる。こうした形式を否定する理由はないし，また組織の複数性〜利用者によ る選択可能性を確保する上で必要。） ◆４ 量の決定 ａ特に社会活動について 実績に基づいた支給 という方法もありうる なぜか。まじめに申告（に基づいたアセスメント）をしようとすれば 来週映画に行くとか，デイトをするとか，申告することになる… こういうことを当然，としてよいか。→よくない 医療保険（レセプト→支払い）に似ている。 月々の変動はある（その方が当然ではある）。 可能か？ 例えば 「試行事業」においては １人１日（例えば）８時間分の券を渡してしまう これをその年度の上限とする（見直しは行う） 使いきれなかった場合 予算の執行上，返還は難しいだろうから 予算は支給する それを実質的には次年度使うようにするといった工夫 で対応できるならそうする。 ｂその他（比較的恒常的な部分 食事・家事・…等） 原則的には申告を尊重 ＆申告について話しあう ピア・レヴュー？ そこから（生活保護の）介護加算分などを差し引き供給量を決定 ａとｂとで分けるかどうかも含めて検討の必要あり 単純に多い方がよいと考えるのではない ・一つには 外出等について 自立生活プログラム等による 慣れ ＆アクセスの整備 等で １人での外出が選ばれるようになればそれはそれ でよい。 ・一つには 泊まり 不安感のようなものによる部分があるのかもしれない 一つには じょじょに慣れてもらうことによって 一つには 対応システムをとることによって 少なくしていくことができるかもしれない。 あるいは，就寝時，起床時の介助のことを考えるとかえって，泊まりを前提して考 えた方がよいのかもしれない（＆睡眠時の介助が必要でない場合には，単価を少し 低めにしてもよいかもしれない。） →「試行事業」においてこれらについて調査・検討する ◆５ 支払い方式 （利用者自身への直接給付という手もあるが） 委託された組織に対して払う方法を 「試行事業」では採用する ひとつは現行の制度との整合性から ひとつはどの方法がよいかを調べ，最適の方法を見出すという「試行事業」 の性格から，お金の流れ方や利用者の受け止め方などを把握するために， 組織に払う方法をひとまず採用し，その上で，多様性をもった供給形態を試し 比較・検討するために 完全な自己管理型も想定する（自分が推薦する介助者を形式的に登録。管理も自分で。） 利用者は（委託された）組織と契約する。 契約の内容はさまざま（２種類か それ以上設定する） 完全おまかせコース 〜 自己管理コース 〜 この場合には，組織は介助者の管理経費を利用者に支払う （ダイレクト・ペイメント的要素がここに取り入れられる。） ◆６ 料金 Ａ介助者に払われるのは １５００（〜２０００円）／時くらいを考える （現状では，年末・年始や，泊まりでない深夜・早朝の介助を除き，上記の価格 で人は集まってくる，集まっているのではないか？） これは１案 検討の要あり 時間帯などによって格差をつけるのがよいかも 例えば 夜間のこと：１１時〜７時 １５００×８ ＝１２０００円 睡眠時の介助が必要でない場合には，単価を少し低めにしてもよいかもしれない。） （深夜・早朝の１〜２時間ずつに対して割増料金を設定するのに比べてどうか） →「試行事業」の中でどんな場合にどの程度が妥当なのか，検討する。 Ｂ介助者の調達・調整に関する経費について ５００〜１０００円／時 下記するのと同様の理由で 時間に完全に比例させるのでない方がよいかもしれない ＡとＢとのバランスを考える。Ａに比してＢがあまり高いのはよくないかもしれない （介護保険ではそういうことになってしまっている） （自薦登録ヘルパー方式はよい方法である。しかし，登録先が何も仕事をしていない のに，マージンが登録先の家政婦協会に入っていくのは不合理） 本人がこれを行う場合 ２００円／時（１日１０時間の人，月６００００円）といった方法・支払いも 考えられるが （何段階かに分けた，月あたりの）定額制の方がよいかもしれない （時間に比例するようにすると，時間を増やす方向にいくかもしれないで） ダイレクト・ペイメント的要素がここに取り入れられる。 「試行事業」でこれがうまくいくなら，本格的な導入も考えられる。 「介護人派遣事業」が実質的に一律支給であったこと，ある種の所得保障的機能 を果たしてきたこと。これは，所得保障がきちんとなされてこなかったから，あ る意味で仕方なかった。そして所得保障が抜本的に改善される見込が今はない。 とすると，従来の派遣事業との連続性という意味でも，介護者をコントロールし つつ暮らす人に対して，その費用を払うというかたちを採用してもよいのではな いか。 従来： 年３０００件以上の場合：５００＋５００＋２００×３／４＝９００万円が 地域福祉振財団からの支出 仮に１件＝３時間→９０００時間とすると １０００円／時 実質的に支出が増えるわけではないし，本人がこれを行えばさらに「合理化」 事業費補助で上限近くまで出す場合＆介護保険の場合より（格段に）安くなる。 ※介護保険の単価は高すぎる。厚生省が設定した事業費補助の上限も （当事者がコントロールし，比較的長い時間の介助を利用する場合には） 特にＢの部分が高すぎる。 これが，新しいシステムを採用すべき ひとつのポイントになる。 （利用者にとっては長時間の介助を確保できる。） （４０００円×２４時間 １日１０万円近くというのはやはり現実的ではない。） ◆７ 組織の（供給・媒介以外の）仕事 ◆夜間・緊急時への対応 夜間・緊急時などの対応を試験的に行う。 費用・対・効果を検討する。 寝返り介助等を必要とする人，緊急の連絡が不可能である人は別だが， 必ずしも夜間の介助だというわけではない。とすると，緊急時の介助があれば… 費用／便益を調査する。有効であると考えられるなら導入する。 具体的にどのような方法で……。 （ただ就寝時・起床時の介助のことを考えると，いちがいに泊まり介助を減らす ことが合理的であるとも言えないかもしれない。泊まり込みの介助と緊急対応と の併用ということになるだろうが） ◆支援・相談・教育プログラム ここに「ケアコンサルタント」が位置づく。 「生活支援事業」の延長上に行うことはできないか 最初に述べたことはここでも。すなわち 利用者がコンサルタント…（機関）を選択できるものとする。 ということはすなわち，組織が同一地域内に複数あることを認めるということ。 （少なくとも制度上，その可能性を残しておく。） ◆８ 権利擁護〜評価・フィードバック どのようなシステムが合理的，効果的か。 これは試行事業だけで評価，決定しつくせるものではない。 再評価機構をしっかりと組込む。 個別のクレームについても対応可能な権利擁護機構を 上記では 供給・媒介機能と相談機能とを同一の場所で行ってよいことにしてい る。この弊害はありうる。：自分のところを優先させる，供給増加に向かう傾向 がある（もちろん必要に応じた増加は当然のことであるが），権利擁護的な機能 が不十分になる可能性がある。 そこで，例えば都を単位として，介助サービス等についての苦情を電話等で受け 付け，調査し，勧告・制裁等をおこなう機関を設ける。 ■「試行」事業について どういう方式，方式の組み合わせを採用するのか。 簡単なシステムでいけるならその方がよい。手続き的な面も含めどういう システムがよいか。 さまざまなものをいくらに設定するのか 介助費用 媒介費用 ……以下はメモ・１と大部分重複しますが…… ■減らすことが得になるようなシステム。 代替的手段を積極的にとる。 特に外出時。一人で外出でき，行った場所で介助者を調達できればそれでよい。 そういう方向での整備を唱う。 ■［補］アセスメントの極小化＆アカウンタビリティの確保 アセスメントすることのマイナス面はたくさんある。 アセスメントしないことのプラス面はたくさんある。 だが問題は申告制，出来高払いで無駄使いが生じないかということである。これ に対して答える必要がある。 １介助サービスはあればあるほどよいといったものではない。 ２将来への不安が（その時の必要より以上に）多くとろうとさせている。 必要に応じた供給が確保されればとりすぎたりしない（かもしれない）。 ３一人でいることの不安感による部分もある。それを軽減する。 ４不正に使用してならないことを規定（契約）にもりこむ。 ＆罰則規定を設ける？ ５監査，調査は行うことができるものとする。 ６（ここでは証明をはぶくが…）むだ使いではない。 ７供給サイドが供給を増やそうとする場合。たしかに医療サービスにおいて供給 過剰という問題が生じていないのではない。しかしこれは供給サイドが決定の 実質的なところを握っていることによる。この問題が生じにくいような工夫を することは可能である。 （以上） 1998年度東京都障害者ケアサービス体制整備検討委員会 身体障害者部会 市橋 博 ◆障害者と家族の権利を守る都民連絡会 事務局長 太田 修平 ◆障害者の生活保障を要求する連絡会議 事務局長 久保田 直子 板橋区健康生きがい部おとしより保健福祉センター所長 塩野 敬祐 淑徳短期大学助教授 高橋 修 ◆自立生活センター立川 代表 田幸 勇二 ◆東京盲ろう友の会 立岩 真也 信州大学医療技術短期大学部助教授 手塚 直樹 ◎静岡県立大学教授 中西 正司 ◆ヒューマンケア協会事務局長 藤村 和子 ◆ＨＡＮＤＳ世田谷利用者 守屋 和夫 青梅市福祉部障害者福祉課長 吉田 行 〇淑徳短期大学教授 伊丹 宏人 福祉局障害福祉部身体障害者福祉課長 相楽 多恵子 心身障害者福祉センター技術援助科長 ◎座長兼部会長 〇部会長代行 ◆障害者委員 知的障害者部会 阿部 敏哉 武蔵野市障害者総合センター地域生活援助センターびーと 石井 隆 ◆東京都知的障害者育成会本人部会ゆうあい会悩みごと相談員 石渡 和実 東洋英和女学院大学助教授 桑田 顕宏 荒川区福祉部障害者福祉課長 佐々木 信行◆ピープルファーストはなしあおう会事務局長 末永 弘 自立生活企画介護コーディネーター 永島 亨 ◆生活寮ホームラン利用者 中野 敏子 〇明治学院大学教授 中村 修子 自立生活センターグッドライフ介助コーディネーター 矢部 進 大田幸陽会さわやかワークセンター副所長 伊丹 宏人 福祉局障害福祉部身体障害者福祉課長 田中 藤太郎 福祉局障害福祉部精神薄弱者福祉課長 大津 佳子 心身障害者福祉センター知的発達障害相談課長 猪俣 謙作 心身障害者福祉センター知的発達障害相談課医師 〇部会長 ◆障害者委員 UP:1998 ◇立岩 真也 |