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ケア・マネジメントはイギリスでどう機能しているか

立岩 真也（たていわ　しんや）

『ノーマライゼーション　障害者の福祉』18-1(1998-1):74-77
http://www.dinf.ne.jp/doc/japanese/prdl/jsrd/norma/n198/n198_074.htm

■ケア・マネジメント？
　「公的介護保険」との絡みで「ケア・マネ
ジメント」という言葉がよく聞かれるように
なった。どういうニーズがあるのか調べるア
セスメントをし，どんなサービスをどう組み
合わせて提供するかプランを作る。サービス
が提供される。うまくいっているか調べ，直
すべきところを直す。これが「ケア・マネジ
メント」，それを行う人が「ケア・マネージ
ャー」。「障害者福祉」の領域でも導入が検
討されている。さて。「人のマネジ」でなく
「ケアのマネジ」なのだと言われても，マネ
ジ（管理）されるのはあまりありがたくない
のではないか，どうだろう，という研究プロ
ジェクトが日本財団の助成を得て始まった。
　このモデルはイギリスにある。「コミュニ
ティ・ケア」の中にケア・マネジメントが位
置づけられている。では調べてこよう。総勢
十人でロンドンにでかけた。車椅子を使う人
が四人。五〇音順に高橋修さん，中西正司さ
ん，中西由起子さん（通訳を担当，これは特
に今回はきつい仕事だった），山田昭義さん。
八月二七日に出発，九月四日に帰ってきた。
　休みは日曜日だけ，他の日はたいてい朝の
十時から夕方の五時まで窓もない一室でひた
すら話を聞く，ホテルに帰ってミーティング，
というなかなかハードな旅だった。話をする
イギリス人は皆，質問攻めに会った。日本人
の「研修」には，実際には観光旅行に近いお
ざなりなのが多くて残念，という話を，今回
の旅を手伝ってくれた現地の人がしたと聞い
た。今回のはそうではなかった。そうではな
さすぎたかもしれない。

■イギリスの現状
　お話をうかがったのは，ジョン・キープさ
ん（四〇年間地方自治体で福祉・医療行政に
携わり、現在は王立リハビリテーション協会
の事務局長，国の予算を使い自治体の社会サ
ービス部門で働く人達に対する訓練プログラ
ムを行っている），ジェリー・ニューマンさ
ん，ジュディ・ウィルキンソンさん（二人は
ランベス自立生活センターの所長，マネージ
ャー），ジェーン・キャンベルさん，フラン
シス・ハスラーさん（ともに全国自立生活セ
ンター協議会共同ディレクター，このセンタ
ーは日本の全国自立生活センター協議会のよ
うな各地の自立生活センター＝ＣＩＬの協議
機関ではなく，政府から支給される介助料を
使い介助者を利用者が雇用する「直接給付」
――九六年に法律化された――を全国に広げ
る活動を国からの資金提供を受けて行ってい
る），ビック・フィンケルステインさん（通
信制の大学オープン・ユニバーシティの教授，
元ＤＰＩ世界評議員，ＷＨＯによる障害の定
義にも関与した）他。全員が障害をもつ。だ
からサービスの利用者でもあるが，政策の立
案，法律の制定，サービス提供の側の現場に
も関わりをもつ人が多い。むしろ，キープさ
んなどは基本的にソーシャル・ワーカーのサ
イドからの話をした。他方，ランベス自立生
活センターの二人には，運動のリーダーとし
ての話とともに、「普通の」利用者（といっ
ても、比較すれば恵まれた立場にいるのだが）
としてのお話をうかがうことができた。
　お聞きしたことすべてをここに紹介するの
はとても無理。一つだけ、要するに「コミュ
ニティ・ケア」「ケア・マネジメント」はど
うだったか。
　やはりうまくいってないようだ。イギリス
という国は，金がない金がないと思っている
国で，カットできるところはカットしたい。
そこで，ケア・マネージャーは予算を削減し
たい自治体行政当局の「尖兵」になってしま
う。実際，サービスの利用者の受け止め方は
そういうものだった。例えばランベスＣＩＬ
の二人の女性は、マネージャーが利用者本人
にとってかなり恐い存在であることを語った。
基準がないから、その年々の自治体の予算と、
それを受けたマネージャーの采配が生活を左
右する。またそのマネージャー＝ワーカーが
どういう人であるかという偶然にも左右され
る。マネージャーに対して文句を言えない。
二ードの再評価はしばしばサービスの切り下
げにつながる。ただ彼女らの場合はまだよく
て，自分で情報をもっているし主張もできる。
またケア・マネージャーの来訪時に仲間に同
席してもらい自らの説明を補ってもらうなど
サポートを得ているという（これは禁止され
てもいないが，法律的に保障されてもいない）。
こういう環境にいない一般の大多数の人達の
場合はもっときびしい，とも言っていた。
　多くのケア・マネージャーが利用者と一緒
にサービスを組み立てていくという立場に立
てていないことは，マネージャーの大多数は
真剣に仕事に取り組んでいるのだと力説して
いたキープさんも述べていた。例えば，ケア・
プラン（の写し）を利用者に渡そうとしない
ことが多いという。不服申し立ての制度はあ
るが，十分には機能していない。そして，マ
ネージャーが利用者の立場に立とうするなら，
その人は，今度は利用者との間で「板挟み」
になって悩んでしまう，ジレンマに陥ってし
まう。このこともキープさんは指摘した。
　これらのことは，最近日本で何冊も出され
ている概説書には書いてない。しかし，この
システムについて少し冷静に考えてみれば，
当然ありうることである。キープさんは盛ん
に利用者とマネージャー＝ソーシャルワーカ
ーとの間の「信頼」の大切さを強調していた
が，問題はそうした関係が確保されるような
システムになっていないことである。ケア・
マネジメントが利用者に対して抑圧的に働い
てしまう，そういう位置にケア・マネジメン
トが位置づけられ，ケア・マネージャーが位
置づけられてしまっているのである。だから
「信頼」は一種の願望としてしか語られえな
い。現実にその信頼が育まれているわけでな
いことは，ケア・マネジメントを推進しよう
としている人達も認めざるをえないのである。

■別のシステムがありうるのではないか
　だから別のシステムを作った方がよいので
はないか。そう考えるのは自然の成り行きで
ある。まだ詰められてはいないが，概略以下
のような対案を現在検討中である。
　ケア・マネジメント，ケア・マネージャー
の代わりに，はっきり利用者の側に立って相
談を受ける，情報を提供する，一緒になって
どんなサービスをどう組み合わせるか考える，
そういうサービスをする，そういうサービス
をする人を置く。世の中には，経営コンサル
タント，結婚式場コンサルタント，様々いる。
弁護士といった仕事もある。そういう仕事を
する人が医療・福祉にもいてよいのではない
か。マネージャーではなくて，コンサルタン
ト，代理人・代弁者（アドヴォケイト）とい
ったものをこの業界でも置くのである。
　こういう仕事は民間でやる方がうまくいく
だろう。そして自身も障害をもっている人が
この仕事に適任なことがあるだろう。仕事は
民間でやるが，お金は税金を使うのがよいだ
ろう。時には役所にたてつく仕事に役所から
お金がでるのは変ではないか，と思うかもし
れないが，変ではない。まず税金は「役所の
お金」ではない。そして文句を言う権利，た
てつく権利も権利の一つである。国選弁護人
というものもあるではないか。実は昨年から
始まっている「市町村障害者生活支援事業」
が，このように使える事業である。この事業
と別に「マネジメント」を立てるより，この
事業を拡張していく方がよいのではないか。
　他方で，行政サイドにはサービスの原則と
基準をはっきりさせさせる。これがはっきり
しないままでは，本来調整もなにもあったも
のではない。原則・基準があってはじめてそ
れに基づいた調整が行われる。イギリスには
「コミュニティ・ケア」の原則とそのシステ
ムはあるのだが，それにはまずいところがあ
る。まず家族がかなりあてにされている。施
設でのケアからコミュニティでのケアへとい
う理念も最初はかなりはっきりしていたのだ
が，次第にそのあたりが曖昧になり，小規模
（といっても何十人か）の施設でのケアもコ
ミュニティ・ケアということになってきてい
る。また，「行革」の一環としても，サービ
ス供給に民間組織を使うことに積極的なのだ
が，行政が一番値段を安くした組織と一括契
約してしまう方法だと，価格面での競争だけ
になってしまい，競争による質の向上にはつ
ながらない（向上させるためには，複数の供
給主体があった上で，利用者＝消費者が直接
選択できるようすべきだ）。そして、実際の
供給の場面でどれだけのサービスを提供する
かというはっきりした基準がない。日本の
『ケア・ガイドライン』はさらに曖昧である。
ある種の「心構え」が語られた後，マネジメ
ントの手続きが書いてあるだけなのだ。
　だからイギリスよりよい原則を立てる。地
域で暮らすための必要な量のサービスを供給
することをはっきりさせ，どういう場合にど
れだけのサービスを提供するかを設定させる。
　もちろん，それが実際に十分なものである
ことは最初からは期待できないだろう。しか
し，少なくとも，どこに問題があるのか，問
題の所在ははっきりする。攻守の立場がはっ
きりする。それに対し，ケア・マネージャー
が曖昧に間にはさまると，結局，「〇〇がな
いので，残念ですが御要望には沿いかねます」
と，今まで通りのことが起こり，しかも，そ
の責任主体はどこなのか，いろいろなことが
曖昧にされてしまう。これではよくない。
　サービス供給の責任主体（実際の供給主体
ではなくその費用に責任をもつ主体）＝行政
があり，サービスの利用者がいる。サービス
の供給主体が複数ある。そこから利用者が選
ぶ。その選択を助けたり，サービスの量につ
いて行政とかけあったりするのをサポートす
る人がいる，組織がある。このようなシステ
ムがよりよいシステムではないか。今年度中
には報告書が作成されるはずであり，次に，
そこに示される案を具体的に肉付けしていく
作業が続くはずである。（お問い合せは本誌
編集部へ。ホームページhttp://ehrlich.shin
shu-u.ac.jp/TATEIWA/1.HTMでも情報を提供す
る予定です。＊）

（立岩真也　信州大学医療技術短期大学部助教授＊＊）

＊　http://www.arsvi.comに変更
＊＊　→立命館大学

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