資料U ＣＩＬ調査質問紙 ※このアンケートの質問についてのデータがすでに文書として残っている場合は、このア 　ンケートに答えず，そのコピーなどをお送りいただければ結構です。 ※団体の規約，決算書，予算書があれば，同封してお送り下さい。 １．＜団体名＞ 　団体名をお書き下さい。 ２．＜事務所＞　事務所についてお聞きします。 　@現在の事務所をどのように確保しましたか？　どれかに○をつけて下さい。 １．自分達で探して　　　　　　２．行政から提供された ３．行政以外から提供された　　４．会員の自宅が事務所 ５．事務所はない 　A事務所の活動日，時間はいつですか？（例：月から金の９時から５時まで） ３．＜会員＞　会員数についてお聞きします。下の表に記入して下さい。 　　　なお，会員数は1993年９月末日現在の実数でお答え下さい。 　@利用会員数，主な介助内容を記入して下さい。 　　　　　　介助内容の具体例 肢体障害 　　名 視覚障害 　　名 聴覚障害 　　名 知的障害 　　名 精神障害 　　名 高齢者 　　名 その他 　　名 合計 　　名 　A介助会員数を記入して下さい。 　　年　齢　層（人数を記入） 性　別 〜20 20〜 30〜 40〜 50〜 60〜 学生 　　 　 男　名 　　 名 女　名 主婦 男　名 　　名 女　名 福祉 男　名 関係職 　　名 女　名 会社員 男　名 公務員 　　名 女　名 障害者 男　名 　　名 女　名 自営業 男　名 女　名 無職 男　名 女　名 その他 男　名 女　名 合計 男　名 女　名 　B賛助会員，法人・団体会員数を記入して下さい。 賛助会員（個人） 法人・団体会員 　　　　　　　名 　　　　　団体 ４．＜職員＞　職員数についてお聞きします。下の表に記入して下さい。 　　注：具体例は給与の支払形態を記入して下さい。（月給15万，交通費のみ支給，等） 　　　具　体　例 障 有 フルタイム 　　名 害 給 　　 名 パ　ー　ト 　　名 有 　　 名 無 フルタイム 　　名 給 　　 名 パ　ー　ト 　　名 障 有 　　 フルタイム 　　名 害 給 　　 名 パ　ー　ト 　　名 無 　　 名 無 フルタイム 　　名 給 　　 名 パ　ー　ト 　　名 ５．＜会費＞　会費はいくらですか？　表に記入して下さい。（例：年3000円） @利用会員　　　　（　　　　　　　　　　　） A介助会員　　　　（　　　　　　　　　　　） B賛助会員（個人）（　　　　　　　　　　　） C団体会員　　　　（　　　　　　　　　　　） ６．＜介助サービス＞　介助サービスについてお聞きします。 　@介助サービスを行っていますか？　どちらかに○をつけて下さい。 １．はい　　　　２．いいえ 　　　　　　　　　　　　↓ 　　「はい」の場合，いつからサービスを行っていますか？ 　　　　年　　　　月から 　A１時間の介助料はいくらですか？ （　　　　　円）　　夜間（　　　　　円） 　B手数料はとっていますか？　どちらかに○をつけて下さい。 １．はい　　　　２．いいえ 　C手数料をとっているならば，いくらですか？　（例：１時間につき50円） 　D今年４月１日から９月30日まで（93年度上半期) の介助実績を書いて下さい。昨年度 の介助実績について，資料があれば同封の上送って下さい。 総介助時間（延べ時間数） 　　　　　　　　時間 介助利用件数（延べ数） 　　　　　　　　　件 利用者数（実数） 　　　　　　　　　名 介助者数（実数） 　　　　　　　　　名 　E今年10月の介助実績を書いて下さい。 総介助時間（延べ時間数） 　　　　　　　　時間 介助利用件数（延べ数） 　　　　　　　　　件 利用者数（実数） 　　　　　　　　　名 介助者数（実数） 　　　　　　　　　名 ７．＜機関誌＞　機関誌についてお聞きします。 　@機関誌を発行していますか？ １．はい　　　２．いいえ 　A発行回数はどれくらいですか？ （例：月に２回） 　B１回の印刷部数はどれくらいですか？ 　C会員以外への配布先はありますか？　ある場合はどこですか？ 　配　布　先 　冊　数 　合　計 　会員への配布 　　　　冊 　　　　冊 　　　　冊 　　　　冊 　　　　冊 　　　　冊 　　　　冊 　　　　冊 ８．＜ＩＬプログラム＞　ＩＬ（自立生活）プログラムについてお聞きします。 　@ＩＬプログラムを実施したことがありますか？　どちらかに○をつけて下さい。 １．はい　　　２．いいえ 　A「はい」に○をつけた場合，いつから実施しましたか？ 　　　　年　　　　月から 　B1992年７月移行の実施状況を下の表に記入して下さい。 実施年月日 １期の 参　加　人　数 リーダー 　参　加　費 回　数 会　員 非会員 人　　数 会　員 非会員 　Cリーダーについて，資格などの基準はありますか？　どちらかに○をつけて下さい。 １．はい　　　２．いいえ 　D現在のリーダーについて下の表に記入して下さい。名前は書かなくても結構です。 　 　名　前 性別 年　齢 　障害の種類 　資格の有無 　　才 　　才 　　才 　　才 　　才 　　才 　EＩＬプログラムについて，他団体との関わりはありますか？　下の表に記入して下さ 　い。 例：他ＣＩＬに講師を派遣 ９．＜ピアカウンセリング＞　ピアカウンセリングについてお聞きします。 　@ピアカウンセリングを実施していますか？　あてはまるものすべてに○をつけて下さ 　い。 １．個人相談を実施　　２．集中講座を実施　　３．長期講座を実施 ４．サポートグループ開催　　５．実施していない 　　また，ピアカウンセリングを実施している場合，いつから開始しましたか？ 　　　年　　　月から 　A個人相談を実施している場合，その今までの件数はどれくらいですか？　また，年間 　何件ずつくらいですか？ 今まで　　　件程度 年間　　　件ずつ 　B集中講座，長期講座の実施状況を下の表に記入して下さい。 実施年月日 １期の 参　加　人　数 リーダー 　参　加　費 回　数 会 　員 非会員 人　　数 会　員 非会員 　Cピアカウンセリングについて，他団体，他ＣＩＬとの関わりはありますか？　あては 　まるものすべてに○をつけて下さい。 １．他団体の講座に参加　　２．他ＣＩＬの講座に参加 ３．他団体に講座を依頼　　４．他ＣＩＬに講座を依頼 ５．他団体に派遣　　６．他ＣＩＬに派遣　　７．特になし 　 　D現在のピアカウンセラーについて下の表に記入して下さい。名前は記入しなくても結 　構です。 　名　前 性別 年　齢 　障害の種類 　資格の有無 　　才 　　才 　　才 　　才 　　才 　　才 １０．＜助成金＞　団体が受けている助成金についてお聞きします。 　　1992年度以降，助成金を受けている場合（自治体からの助成を含む），どこから（で 　　きるだけ詳しく），何に対して（ＩＬプログラム等），どのくらい，いつもらったの 　　かを下の表に記入して下さい。（１回の助成に期間が定められている場合，「いつか 　　らいつまで」と明記して下さい。） 　どこから 　　　何に対して 　　どれくらい 　　いつ １１．今までに行ったその他の活動について下の表に記入して下さい。 　　（交流会，旅行，要求活動，広報活動，講演会，学習会，その他イベント等） 実施年月日 　　　　　　　行　事　名 参加人数 １２．今一番欲しいものは何ですか？　下の表に記入して下さい。 例：自治体，役所の理解